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최종편집 2024-06-18 20:41 (화)
대한신경외과의사회, 의협 진료단축 동참 外
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대한신경외과의사회, 의협 진료단축 동참 外
  • 의약뉴스 강현구 기자
  • 승인 2024.06.11 18:54
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◇대한신경외과의사회, 의협 진료단축 동참

▲ 신경외과의사회는 지난 10일 제6차 상임이사회를 개최했다.
▲ 신경외과의사회는 지난 10일 제6차 상임이사회를 개최했다.

대한신경외과의사회(회장 고도일)는 10일 제6차 상임이사회를 열고 의료계 현안에 대해 논의했다.

이 자리에서 고도일 회장은 “실손보험회사에서 잘못된 판정으로 실손 보상을 받을 수 없게 하는 사례를 접수해 현재 여러 사례를 모으고 있다”고 밝혔다.

신경외과의사회에 따르면, 대학병원이 아닌 민간 종합병원에 MRI 판독을 의뢰해 보험회사에 맞게 해석하면서 보상을 기피해 환자들의 민원이 늘고 있다는 제보가 잇따르고 있다.

이에 고 회장은 “대한의사협회 내에 객관적인 판독과 관련 있는 실손보험 민원 판정위원회를 열어 대형 실손보험사의 횡포에 정확하고 객관적인 정보를 전달하고 환자와 보호자를 보호해야 한다”고 제안했다.

또한 오는 18일 예정인 의협 진료단축과 관련해서는 "뜻을 함께 할 예정"이라며 "정부의 전공의 사태 해결을 위한 빠른 결단을 촉구한다"고 밝혔다.

 

◇대한한의사협회, 보훈병원에 한의과 진료 확대설치 제안
한의협이 윤석열 대통령의 보훈의료혁신을 통한 국가 유공자 의료서비스 개선 발언에 환영의 뜻을 밝히며, 보훈병원 내 한의과 진료의 설치 및 확대를 제안했다.

대한한의사협회(회장 윤성찬)는 최근 입장문을 통해 “지난 현충일 윤석열 대통령이 보훈의료서비스의 혁신을 약속한 것을 환영한다”며 “국가유공자들의 건강과 복지 증진을 위해 보훈병원에 한의과 진료 및 설치를 확대하자”고 제안했다.

지난 6일 제69회 현충일 기념 추념사에서 윤석열 대통령은 보훈의료혁신을 통해 국가유공자 의료서비스를 개선하고 재활지원을 확대해, 임무 중에 부상당한 분들이 일상을 되찾을 수 있도록 세심하게 도울 것이라고 밝힌 바 있다.

이에 한의협은 국가유공자 고령화라는 현실을 고려할 때 실질적ㆍ효과적 의료서비스를 제공하기 위해, 각종 만성ㆍ노인성질환ㆍ방문진료 등에 강점을 가진 한의학을 적극 활용해야 한다는 것.

한의협은 “연령대가 높은 국가유공자의 한의진료에 대한 친밀감ㆍ선호도가 높은 만큼, 일부 보훈병원에 설치돼 있는 한의과 확대 설치 및 한의의료진 증원이 선행돼야 한다”며 “각종 부상ㆍ후유증 등으로 거동이 불편한 국가유공자를 찾아가 진료하는 한의방문진료서비스에 대한 정부 차원의 지원도 보다 적극적으로 이뤄져야 할 것”이라고 주장했다.

아울러 윤 대통령이 강조한 보훈의료 혁신을 이루는데 보훈병원의 한의진료 확대가 최우선 수행과제로, 이를 통해 국가유공자의 의료선택권 및 진료 편의성 향상을 이룰 수 있을 것이라고 강조했다.

한의협은 “국가유공자 분들의 건강과 생명을 돌보는 보훈의료혁신 방안에 적극 동참할 것”이라며 “전국의 모든 보훈병원에 한의과 설치와 한의의료진의 증원을 정부당국에 거듭 요청한다”고 촉구했다.
 

◇대한의사협회 국내 개최 국제학술대회 ‘정도관리 인정심사’ 강화
대한의사협회(회장 임현택)는 국내 개최 국제학술대회의 개최 빈도와 후원 규모의 증가 등에 따른 공정경쟁규약 적용 대상 기관 및 학술대회의 범위 선정에 대한 체계적 기준 마련 요구가 지속돼, ‘학술대회 및 기부 대상 등 인정ᆞ심사위원회 규정’을 개정(2024년 1월 24일)하고, 개정 규정을 다음달 1일부터 시행할 예정이라고 밝혔다.

이번 주요 개정 내용은 국내 개최 국제학술대회 신청 자격 및 인정심사 체계를 변경하는 것으로 국내 개최 국제학술대회 신청 자격을 학술기부대상 단체로 승인받은 기관에 한해 부여한다는 내용이다.

규정 개정 이후 승인 기관은 효력 기간(3년) 내에 국내 개최 국제학술대회 신청이 가능하게 된다.

의협 학술대회 및 기부 대상 등 인정심사위원회 이정언 위원장(의협 학술이사ㆍ성균관의대 삼성서울병원 교수)은 “이번 개정의 핵심은 국내 개최 국제학술대회를 신청하는 단체의 교육 내실화와 정도관리에 있다”고 설명했다.

구체적으로 “그동안 학술기부대상 단체 및 국내 개최 국제학술대회를 개최하려는 단체는 인정심사위원회에 신청하면 심사를 통해 각각 학술기부대상 단체 및 학술대회를 승인받는 절차를 거쳤으나 앞으로는 학술기부대상 단체로 인정심사(유효기간 3년)를 거쳐 승인된 기관만이 국내 개최 국제학술대회 개최를 신청할 수 있도록 했다”며, “현행 공정경쟁규약을 준수하고 전문가 단체의 위상 제고와 전문성에 따른 윤리적 규칙ᆞ기준 준수가 요구된다”고 강조했다.

한편, 의협은 독점규제 및 공정거래에 관한 법률 및 의료법, 공정경쟁규약 등에 의거해 2011년 3월부터 한국제약바이오협회, 한국글로벌의약산업협회, 한국의료기기산업협회에서 정한 ‘공정경쟁규약’에 따라 ‘국내 개최 국제학술대회’, ‘학술기부대상 단체’ 및 ‘학술대회 개최 및 참가지원 단체’에 대해 심사위원회를 구성 운영하고 있다.


◇암완화ㆍ지지의료연구회, 일본암완화ㆍ지지의료학회와 MOU 체결

▲ (왼쪽부터) 강정훈 회장, Florian Scotté 차기 회장, Toshiaki Saeki 회장.
▲ (왼쪽부터) 강정훈 회장, Florian Scotté 차기 회장, Toshiaki Saeki 회장.

대한암완화ㆍ지지의료연구회(KASCC, 회장 강정훈)는 지난달 18일 일본 사이타마에서 일본암완화ㆍ지지의료학회(JASCC, 회장 Toshiaki Saeki)와 MOU를 체결했다고 밝혔다.

KASCC는 지난 2021년 암 완화 지지의료 분야의 발전을 위해 다양한 협력 활동을 펼치며 암환자들의 삶의 질을 향상시키고자 대한종양내과 산하 연구회로 설립됐다.

이날 체결식에서는 KASCC 강정훈 회장‧JASCC Toshiaki Saeki 회장을 비롯해 MASCC 차기 회장인 Florian Scotté 교수가 참석한 가운데 양 학회가 매년 각 학회 학술대회서 공동 심포지엄을 개최하기로 약속했다.

양측은 올해 3월 23일 서울 연세의대 에비슨 의생명연구센터에서 개최된 ‘2024 KASCC 학술대회’에서 양국의 서로 다른 연구 환경에 대한 공동 심포지엄을 개최한 바 있으며, 이날 열린 ‘2024 JASCC 학술대회’에서도 한국과 일본의 최신 지지요법 중 악액질에 대한 공동 심포지엄을 진행했다.

강정훈 회장(경상대병원 혈액종양내과)은 “JASCC와 지속적인 협력을 통해 아시아 지역의 암 완화 지지의료의 네트워크를 강화할 수 있게 됐다"고 말했다.


◇대한병원협회, 바이바이 플라스틱 챌린지 참여

▲ 이성규 회장이 11일 ‘바이바이 플라스틱 챌린지’에 참여했다.
▲ 이성규 회장이 11일 ‘바이바이 플라스틱 챌린지’에 참여했다.

대한병원협회 이성규 회장이 11일 ‘바이바이 플라스틱 챌린지’에 참여했다.

바이바이 플라스틱 챌린지는 환경부가 2023년 8월부터 플라스틱 오염 저감을 위해 추진하고 있는 전국민 실천운동 캠페인이다.

일상 속 플라스틱 사용을 줄이겠다는 약속과 ‘안녕(Bye)’이라는 의미의 양손을 흔드는 사진을 게재하고, 다음 참여자를 지명하는 방식으로 진행된다.
 
이성규 회장은 김희열 부천성모병원장의 지명을 받아 챌린지에 참여했다.

다음 주자로는 순천향대학교중앙의료원 신응진 특임원장과 영등포병원 유인상 의료원장을 지명했다.

이성규 회장은 “우리가 생활하고 있는 지구를 더욱 푸르게 가꾸고 1회용품 사용을 줄이는 운동에 동참하게 되어 기쁘다”며 “소홀하기 쉬운 플라스틱 용기 사용을 줄여 환경을 보호하고 지속가능한 미래와 환자안전을 위해 힘써 나가겠다”고 밝혔다.

 


◇가천대 길병원 인천권역 암생존자통합지지센터, 산림치유 프로그램 개최

▲ 가천대 길병원은 5일 암생존자를 대상으로 한 산림치유 프로그램을 실시했다.
▲ 가천대 길병원은 5일 암생존자를 대상으로 한 산림치유 프로그램을 실시했다.

가천대 길병원(원장 김우경)은 5일 인천대공원에서 암생존자를 대상으로 한 산림치유 프로그램을 실시했다.

암생존자는 암이 완치됐거나 오랫동안 재발하지 않고 치료가 종결된 환자를 의미한다. 암생존자통합지지센터는 암 치료를 마친 암환자와 가족을 위한 신체적, 정서적 통합지지서비스를 제공하고 있다.

가천대 길병원 인천권역 암생존자통합지지센터(센터장 박흥규)가 암생존자 주간(6월 첫째주)을 맞아 준비한 이번 프로그램은 ‘걸어서 건강 속으로’라는 주제로 약 2시간 가량 진행됐다. 사전에 프로그램에 신청한 암생존자 15명이 산림치유 지도사와 함께 다양한 활동에 참여했다.

행사 시작에 앞서 최수정 인천권역 암생존자통합지지센터 부센터장은 “많은 암생존자들이 암 치료 후에도 전신 증상을 경험하거나 정서적인 어려움들을 호소하기도 하는데, 탁 트인 야외에서 다양한 활동과 교류들을 통해 몸도, 마음도 숲처럼 더욱 건강해 지시길 바란다”고 말했다.

참가자들은 차 마시기, 허브식물을 이용한 향기주머니 만들기, 숲길 걷기, 풍욕을 통한 신진대사 증진, 서로의 마음 나누기 등 면역력 증진을 위한 다양한 산림치유 프로그램을 경험했다.
 


◇박애병원 김병근 원장, 한양대병원 발전기금으로 1억원 기부

▲ 평택 박애병원 김병근 원장이 ‘한양대학교병원발전기금’으로 1억원을 기부했다.
▲ 평택 박애병원 김병근 원장이 ‘한양대학교병원발전기금’으로 1억원을 기부했다.

한양대의료원(의료원장 이형중)은 평택 박애병원 김병근 원장이 병원 발전을 위해 써달라며 ‘한양대학교병원발전기금’으로 1억원을 기부했다고 밝혔다.

이에 의료원은 10일 동관 8층 제1회의실에서 발전기금 전달식을 진행했으며, 기부증서와 함께 감사의 마음을 담은 기념패를 전달했다.

이날 전달식에서 김병근 원장은 “마음 한 구석 모교 병원이 발전해 나가길 바라는 마음이 이번 기부를 하게 된 계기”라며 “앞으로도 동문들과 함께 모교 병원이 꾸준히 발전하는 모습을 지켜보고 싶다”고 말했다.

이형중 한양대학교 의무부총장 겸 의료원장 직무대행은 “본원은 이렇게 많은 분들의 관심과 사랑으로 발전해 왔다”며 “모교 병원의 발전을 위해 선뜻 발전기금을 기부해 주신 김병근 원장님께 깊이 감사드리며, 병원 발전을 위해 소중히 사용하겠다”고 답했다.

한편, 정형외과 전문의인 김병근 원장은 의대 졸업이후 매순간 사랑을 실천하고 있는 한양의대 동문(20기)이다.

1957년 개원한 박애병원은 평택지역 최초 종합병원으로 지난 70여 년간 환자 치료에 진심을 기울여 진료해온 병원으로 손꼽힌다.


◇고려대안암병원 윤승주 교수팀, 코로나19 치료제 ‘사이토카인폭풍 억제’ 효과 규명

▲ 윤승주 교수.
▲ 윤승주 교수.

국내 교수팀이 임상 중인 코로나 치료제의 사이토카인폭풍 억제 효과를 규명해 주목을 받고 있다.

고대안암병원 마취통증의학과 윤승주 교수팀(차의과대학 박정준 교수)은 최근 코로나 치료제로 임상 중인 약물에서 사이토카인 폭풍 억제제로서의 효과를 입증했다고 밝혔다.

교수팀에 따르면 사이토카인은 우리 몸의 세포 증식과 분화를 조절하고, 염증과 조혈에도 관여하는 조절 단백질로, 외부에서 침투한 바이러스에 의해 면역반응이 과도하게 일어나며 급성 면역 이상반응인 전신 염증 반응 증후군인 ‘사이토카인 폭풍’이 나타날 수 있다.

특히 심장수술로 심폐우회술 시행 시 전신 염증 반응 증후군이 나타날 수 있으며, 과도한 발열 및 정상세포 공격 등으로 다발성 장기부전으로 사망할 수 있을 만큼 치명적지만, 충분한 임상적 유효성과 안전성을 확보한 약물이 없어 신약 개발이 요구되는 실정이었다.

이에 교수팀은 이번 연구에서 국내 바이오기업 샤페론이 코로나 치료제로 개발 중인 후보 약물에 대한 동물실험을 진행했다.

구체적으로 심폐우회술에 따른 염증성 사이토카인 방출을 유발했으며, 2시간 동안 심폐우회술을 유지하며 시간 경과에 따른 사이토카인(TNF-α, IL-1β, IL-6, IL-8) 방출 수준을 투여 여부‧용량에 따라 비교 분석했다.

그 결과, 해당 약제를 투여한 그룹에서 TNF-α, IL-1β, IL-8은 전 구간에서 거의 상승하지 않았고, 심폐우회술 중단 및 염증반응의 감소에 따라 IL-6의 수치가 급격히 감소하는 것을 확인했다.

또한 평균 혈압을 60mmHg로 유지하는데 필요한 노르에피네프린 투여 용량을 100분의 1수준으로 줄일 수 있었다.

이 약제가 동물 모델에서 심폐 우회술로 유도된 전신 염증성 사이토카인 폭풍을 효과적으로 억제하고 혈관 이완 감소를 통해 혈압을 안정적으로 유지시키는 효과를 입증한 것.

윤승주 교수는 “심장 수술 후 염증 관리의 기존 한계를 극복하고 IL-1β, TNF-α 및 IL-6와 같은 주요 염증 사이토카인의 분비를 줄임으로써 염증 반응을 크게 완화하고 수술 후 합병증을 크게 줄일 수 있을 것”이라며 “심폐 우회술 후 조직 손상과 기능 장애를 혁신적으로 줄이고 수술 중 혈압의 안정을 도와 승압제의 사용 또한 줄일 수 있을 것”이라고 기대를 밝혔다.

이어 “다른 전신성 염증성 질환보다는 병인이 비교적 단순해, 적은 수의 환자와 짧은 기간 투약하는 임상 2상 시험으로도 유효성을 관찰할 수 있을 것”이라며 “심폐우회술 후 폐부전증 치료 효과가 개심 수술 후 환자의 삶의 질을 크게 향상시킬 수 있을 것”이라고 말했다.

한편, 이번 연구는 Nature 자매지 Scientific Reports에 게재 돼 전 세계적인 주목을 받고 있는 것으로 알려졌다.


◇의협 “정부 의대 교육안 발표는 대국민 기만 행각”

대한의사협회(회장 임현택)는 9일 한덕수 총리가 발표한 의대 교육안과 이를 10일 이주호 사회부총리 겸 교육부장관이 40개 의과대학 대학 총장과의 간담회에서 발언한 것과 관련 “의학 교육 현장을 모르고 하는 어불성설에 불과하고 여전히 정부가 국민을 상대로 거짓말을 하고 있다”며 유감을 표했다.

앞서 한덕수 총리는 “의대 정원이 늘어났다고 의대 교육의 질이 떨어지는 일은 결코 없을 거라고 약속드린다”며 “8월까지 대학별 교수 정원을 가배정하고, 내년 대학 학사일정에 맞춰 신규 교수 채용을 완료하겠다”고 말했다.

이주호 사회부총리도 “의과대학 정원이 늘어났다고 의대 교육의 질이 떨어지는 일은 결코 없을 것”이라고 전했다.

그러나 의협은 “한덕수 총리와 이주호 부총리의 발표대로라면 정부의 계획은 우리나라 의대 교육을 완전히 붕괴시키는 것이 목표인 것으로 간주한다”고 우려했다.

이어 “전국의대교수협의회 등 현장 교수들이 지난 수개월간 의대교육에 대한 문제를 수없이 지적해오고 의대정원이 증원되면 교육이 불가능하다고 호소함에도 불구하고 정부는 우이독경의 모습만을 보여주고 있다”고 힐난했다.

특히 “기초의학 교수는 씨가 말랐다는 표현조차 부족할 정도로 현재도 인원확보에 어려움을 겪고 있다”며 “전의교협에서 실시한 설문조사에서 응답자 1,065명중 85%가 교수요원 항목에서 ‘매우 그렇지 않다’고 답했음에도 불구하고 정부는 ‘국립대 전임교원 1000명 충원에 차질이 없다’며 방관하고 있다”고 쓴소리를 던졌다.

또한 “시설ㆍ인력ㆍ재정에 대한 투자 없이 의대정원만 늘어나면, 의대 교육의 붕괴는 물론 그에 따른 부작용은 과거 의대폐교 사태를 떠올릴 수밖에 없다”며, “당장 내년부터 수업은 어디서 어떻게 진행하고, 소규모 토론 수업은 어떻게 하겠나. 실습 시험을 감독할 교수 재원과 카데바 확보는 불가능하다”고 지적했다.

여기에 더해 “의료시스템을 살리겠다고 시작한 의대정원으로 인해 오히려 질 떨어지는 교육을 받은 의사 양성으로 인해 결국 국민만 피해를 볼 것”이라고 꼬집었다.

나아가 의협은 “죽어가는 지역ㆍ필수의료를 살리겠다는 명분을 내세운 정부의 의대정원의 결과는 대한민국 의료의 완전한 사망선고임을 분명히 밝힌다”며 “아직까지도 과학적 근거 없는 2000명 증원으로 모든 문제를 해결할 수 있을 것 마냥 착각하고 있는 정부의 조속한 각성을 촉구한다”고 밝혔다.


◇서울대병원 김진태 교수, 과학기술정보통신부장관 표창

▲ 김진태 교수.
▲ 김진태 교수.

서울대병원 마취통증의학과 김진태 교수가 지난 4월 22일 ‘제57회 과학의 날’을 기념해 과학기술정보통신부 장관 표창을 수상했다.

올해 과학기술진흥 유공 표창을 받은 김 교수는 수술 전ㆍ중ㆍ후 모든 단계에서 환자의 건강을 종합적으로 관리하는 ‘주술기 의학’ 분야의 전문가로, 마취통증의학 분야에서 300편 이상의 논문을 발표하는 등 임상의학과 과학적 발전에 기여한 공로를 인정받았다.

특히 2022년부터 대한소아마취학회장을 맡은 김 교수는 최신 기술을 활용한 마취 시뮬레이션 교육 개발과 임상현장 도입을 추진하며 후학 양성에 힘쓰고 있으며, 수술 중 환자 생체 신호 모니터링을 위한 최신 기술의 임상 접목, 스마트 글라스를 활용한 초음파시술, 소아에서 초음파를 활용한 뇌혈류량 측정 및 심박출량 예측 등 마취통증의학 분야의 혁신 기술 개발에 집중하고 있다.

김진태 교수는 “주술기 관리는 환자의 수술 결과에 결정적인 영향을 미치는 중요한 분야로서, 앞으로도 주술기 의학 연구와 과학적 발전을 도모하여 환자의 예후를 개선하기 위해 노력할 것”이라고 밝혔다.


◇분당서울대병원 김홍빈 교수, WHO STAG-AMR 위원 위촉

▲ 김홍빈 교수.
▲ 김홍빈 교수.

분당서울대병원은 세계보건기구 내 항생제내성 대응을 위한 전략기술 자문그룹 ‘WHO STAG-AMR(Strategic and Technical Advisory Group on Antimicrobial Resistance)’에 감염내과 김홍빈 교수가 임명됐다고 밝혔다. 임기는 3년이다.

세계보건기구(WHO)는 항생제가 듣지 않는 슈퍼박테리아의 출현, 항생제내성 문제를 ‘세계 공중보건 10대 위협’ 중 하나로 규정하고 범세계적인 대응을 촉구하고 있다. WHO에 따르면 항생제내성균으로 사망하는 수는 연 120만명 수준이며, 항생제 오남용 등이 지속될 시 2050년에는 연 1000만명까지 그 규모가 증가할 것으로 예상되고 있다.

김 교수가 위원으로 활동하게 될 WHO STAG-AMR은 이러한 항생제내성에 대응하기 위한 전략 및 기술 자문을 제공하는 세계보건기구 내 주요 자문기구로, 항생제내성 대응 글로벌 행동계획(Global Action Plan, GAP)의 수립과 실행, 촉진 등에 기여하고 있다.

김홍빈 교수는 “항생제 내성은 전 세계적으로 인류가 직면한 거대한 위협이지만 위험성에 비해 아직까지 인식이나 대응이 상당히 부족한 편”이라며 “위원으로서 항생제 내성 대응을 위한 국제적인 움직임을 끌어내기 위해 최선을 다할 것”이라고 밝혔다.

이어 “질병관리청 등과 긴밀히 논의해 다양한 상황에 처한 여러 나라들의 현실이 잘 반영된 글로벌 행동계획이 수립될 수 있도록 노력하겠다”고 다짐했다.


◇강릉아산병원 김종성 교수, ‘신경계 질환 환자의 신경ㆍ정신과적 증상’ 교과서 발간

▲ 김종성 교수.
▲ 김종성 교수.

뇌졸중 치료 분야의 대표적인 권위자인 강릉아산병원 신경과 김종성 교수가 세계 최고 의학전문 출판사 스프링거를 통해 영문 의학 교과서를 발간했다.

김 교수가 발간한 신경계 교과서 ‘신경계 질환 환자의 신경‧정신과적 증상’은 삼성서울병원 홍승봉 교수, 고려대학교 안암병원 박건우 교수를 포함하여 국내외 유명 교수진들이 집필진으로 참여했다.

이는 신경계 질환으로 인해 발생하는 신경ㆍ정신과적 증상의 종류, 진단, 치료 방법 등의 내용을 담았으며 1년이 넘는 준비 기간에 걸쳐 지난 5월 24일 발간됐다.

김종성 교수는 “신경계 질환 환자들의 30% 이상은 우울증, 감정 조절 장애, 분노 조절 장애 등 신경‧정신과적 증세를 동반한다”며 “이러한 증상들은 상당히 흔하게 생기지만 겉으로 봐서는 환자가 정신과적 증상이 있는지 잘 알 수가 없다”고 밝혔다.

이어 “진단만 된다면 비교적 쉽게 치료가 가능하나, 아직 신경과 내에서 관심이 부족하고 이와 관련된 체계적인 교과서가 없는 상태기에 발간하게 됐다”고 전했다.

김 교수는 지금까지 SCI급 논문 500여 편을 발표하고 세계 최초 두 개강 내 동맥경화 뇌졸중 교과서를 집필하는 등 신경과 분야의 최고 권위자로 불린다. 김 교수가 발간한 이번 교과서는 신경‧정신과적 분야에서 표준 지침으로 사용될 것으로 전망된다.

김종성 교수는 “신경ㆍ정신과적 증상은 환자의 신경학적 증상의 회복을 더디게 하고 삶의 질을 악화시킴과 더불어 사망률을 높이는 인자기 때문에 반드시 이를 진단하고 치료해야 한다”며 “교과서를 통해 신경과 의사들이 신경ㆍ정신과적 증상에 관심을 가져 신경계 치료 발전에 도움이 됐으면 하는 바람”이라고 말했다.
 


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