[의약뉴스]

 

대한아토피피부염학회가 2015년 이후 9년 만에 진료지침을 개정했다.

최근 들어 중등도-중증 아토피피부염에 효과적인 치료제들이 줄지어 등장하고 있어, 임상 현장에서 최적의 치료 전략을 수립할 수 있도록 그간의 연구 성과와 국내외 사례를 바탕으로 전문가들의 컨센서스를 제시한 것.

특히 이번 진료지침에서는 전 세계 임상 근거를 바탕으로 중등도-중증 아토피피부염 환자에서 생물학적제제나 JAK 억제제 사용 시 효과가 없거나 부작용이 발생할 경우 다른 생물학적제제 또는 JAK 억제제로 변경할 것을 권고했다.

그러나 건강보험 급여기준의 한계로 실제 임상 현장에서는 약제간 교체투여가 사실상 불가능한 상황이다.

이에 학회는 무작위 대조 임상(RCT)은 물론 전세계에서 보고된 실제 임상현장 근거(Real-World Evidence, RWE)와 진료지침, 급여 적용 사례 등을 모아 정부를 설득하고 있다.

아토피피부염은 증상을 유발하고 악화하는 요인과, 이로 인해 발생하는 동반질환까지, 임상 양상이 너무나도 다양한 질환이지만, 아직까지 약제에 대한 바이오마커가 없어 어떤 환자가 어떤 약제에 잘 반응할지 알 수가 없는 만큼, 최적의 치료를 위해서는 치료제간 자유로운 교체투여가 필수적이라는 목소리다.

이에 의약뉴스는 대한아토피피부염학회 최응호 회장(원주세브란스기독병원 피부과)을 만나 변화하는 아토피피부염 치료 환경과 교체투여에 대한 학회의 입장을 들어봤다. 

 

 

◇효과 좋은 치료제 등장, 병원 다시 찾는 환자 늘어
아토피피부염은 환자의 유전적인 소인과 환경적인 요인, 면역학적 이상과 피부장벽 기능의 이상 등 여러 원인이 복합적으로 작용한다. 

아토피피부염의 유병률은 소아에서 20%, 성인에서는 3~7%로 보고되고 있으며, 최근에는 전세계적으로 환자수가 증가하고 있는 것으로 보되고 있다.

실례로, 지난해 8월 국민건강보험공단이 발표한 아토피피부염 환자 건강보험 진료현황에 따르면 우리나라 역시 아토피피부염으로 진료를 받은 환자가 2018년 92만 487명에서 2022년 97만 1116명으로 5년 사이 5만 명이 증가했다.

그러나 실제로는 아토피피부염 환자가 줄어들고 있다는 것이 최응호 회장의 지적이다. 유병률에 큰 변화가 없는 가운데 출생률이 가파르게 떨어지면서 환자수도 줄고 있다는 것.    

최 회장은 “실제로는 아토피피부염 환자가 감소하고 있다”면서 “아토피피부염이 주로 발병하는 나이는 1세에서 6세까지로, 전체 아토피피부염 환자의 60~70%를 차지하는데, 최근 영유아기 인구가 20~30년 전에 비해 크게 감소해 아토피피부염 환자 역시 감소하고 있다”고 밝혔다.

실제 환자수는 줄고 있지만, 기존에는 조절하기 어려웠던 중등도-중증 아토피피부염에 강력한 효과를 보이면서도 부작용이 줄어든 치료제들이 등장해 치료를 포기했던 환자들이 다시 병원을 찾고 있다는 설명이다.

그는 “이전에는 사이클로스포린(Cyclosporine), 메토트렉세이트(Methotrexate),  아자티오프린(Azathioprine)과 같은 면역억제제를 주로 사용했지만, 최근에는 생물학적제제, JAK 억제제 등 새로운 치료제가 도입돼 중증 아토피피부염 환자들에게 사용하고 있다”면서 “새로운 치료제의 가장 큰 이점은 기존의 약물 대비 부작용은 약 10분의 1로 줄이면서 효과는 여섯 배까지 높였다는 것”이라고 설명했다.

이에 “이러한 치료제들이 아토피피부염 치료에 있어 ‘게임 체인저’ 역할을 하고 있으며, 이제는 아토피피부염에 대한 인식이 난치성 질환에서‘ 충분히 조절 가능한 질환’으로 변화했다”면서 “최근 환자들 사이에 새로운 치료제의 효과가 널리 알려지면서 과거 치료를 포기했던 환자들이 다시 병원을 찾고 있다”고 전했다.

다만 “여전히 민간요법에 의지하는 환자들이 있고, 증상이 호전되지 않아 늦게 병원을 찾아오는 경우가 종종 있다”며 “이런 환자들을 볼 때 안타까운 마음이 든다”고 토로했다.

 

◇증상과 발병 기전 다양한 아토피피부염, 환자에 맞는 치료제 찾아야
과거 중등도-중증 아토피 피부염은 치료가 어려운 난치성 질환으로 꼽혔다. 기존 치료제의 효과가 제한적이기도 했지만, 효과가 있다 하더라도 부작용의 부담이 커서 장기간 치료를 이어가기에는 한계가 있엇다.

이로 인해 상당수의 환자들이 치료를 포기하거나 민간요법에 의존하는 경우가 적지 않았다. 

그러나 최근 10여년 사이 아토피피부염의 주요 증상을 빠르고 강력하게 제어하면서도 부작용의 부담이 거의 없는 새로운 치료제들이 연이어 등장, 난치성이라는 타이틀을 ‘중등도-중증’으로 바꾸었다.

기존의 치료제에는 잘 반응하지 않지만, 새로운 치료제로는 충분히 조절할 수 있다는 의미로, 다시 말해 이제는 더 이상 ‘난치’의 영역이 아니라는 의미다.

이처럼 치료옵션은 지속적으로 늘어나고 있지만, 아직까지 개별 환자에게 맞는 최적의 치료제를 찾는 과정은 쉽지 않다는 것이 현장의 목소리다.

각 약제의 장단점은 잘 알려져 있으나, 현재로서는 약제에 대한 바이오마커가 없어 어떤 환자들이 어떤 약제에 잘 반응하는지 알 수가 없다는 것. 결국 각 약제의 실제 효과는 써봐야만 알 수 있다는 의미다.

그러나 현재 건강보험 급여기준은 약제간 교체투약을 허용하지 않고 있어, 단 한 번의 선택에 모든 운을 걸어야 하는 상황이다.

이에 학회에서는 교체투여의 근거들을 담아 진료지침을 개정하는 한편, 정부에는 급여기준 개정을 촉구하고 있다.

최응호 회장은 “이번 개정판에서 가장 중요한 점은 치료제 간 교체투여에 대한 내용을 명확하게 명시하는 것이었다”고 밝혔다.

그 이유로 “아토피피부염은 환자마다 증상과 발병 기전이 다양하기 때문에 자신에게 맞는 약을 찾아야 하기 때문”이라면서 “이에 개정된 가이드라인에서는 중등증 이상 아토피피부염 환자에서 생물학적제제와 JAK 억제제 사용 시 불충분한 반응을 보이거나 부작용 등이 있으면 다른 생물학적제제 또는 JAK 억제제로의 변경을 권고한다”고 부연했다. 

그러나 “현재 환자가 생물학적제제 또는 JAK 억제제를 사용하다 다른 치료제로 변경하면 급여가 중단된다”면서 “경제적으로 어려운 환자들은 약제를 끊고 다시 산정특례 조건이 될 때까지 증상이 악화되기를 기다려야 하는 사례도 발생한다”고 문제를 제기했다.

 

◇환자에 맞는 치료제 사용해야 재정도 절감
학회의 바람과는 달리 아직까지 정부에서는 아토피피부염 치료제간 교체투여에 근거가 부족하다는 이유로 급여확대에 부정적인 입장을 견지하고 있는 것으로 전해지고 있다.

반면, 학회에서는 교체투여의 근거는 충분하다는 입장이다. 실제로 일부 치료제의 경우 허가 임상 후 확장 연구를 통해 교체투여의 이점을 확인했다, 

실례로 JAK 억제제 중 시빈코(성분명 아브로시티닙, 화이자)는 허가 임상인 JADE COMPARE 연구 기간 듀피젠트(성분명 듀피젠트, 사노피)에 반응하지 않았던 환자들을 후속 확장연구인 JADE EXTEND에서 시빈코로 전환한 결과, 80% 이상(시빈코 200mg 기준)의 환자가 EASI-75를 달성한 것으로 보고했다.

여기에 더해 이미 허가된 치료제들도 실사용례가 쌓이면서 교체투여의 근거가 충분하게 축적됐다는 것이 학회의 지적이다.

이에 학회에서는 무작위 대조 임상연구와 실제 임상현장 근거는 물론 치료제간 교체투여를 허용하고 있는 해외 현황을 수집, 정부에 전달했다.

최응호 회장은 “학회는 지난 4월경 50편 이상의 근거 자료를 제출했다”면서 “해외 주요 국가 가운데 교체투여에 보험급여를 제한하는 국가는 거의 없는데, 당연한 것으로 받아들여 특별히 교체투여를 명시하지 않기 때문으로, 이번에 학회에서 자료 제출 시 명시된 자료를 모두 찾아 근거 자료로 포함했다”고 밝혔다.

무엇보다 기존의 치료제들은 근거가 거의 없음에도 불구하고 교체투여에 제한을 두지 않는 반면, 새로운 치료제의 교체투여에만 급여를 제한하는 것은 건강보험 재정에도 도움이 되지 않는다는 지적이다. 

최 회장은 “일례로, 면역억제제 사이클로스포린을 쓰다가 효과가 없으면 메토트렉세이트룰, 그 후에도 효과가 없으면 아자티오프린으로 바로 교체할 수 있다”면서 “이처럼 약값이 낮은 약들에는 별다른 제재가 없지만, 생물학적제제나 JAK 억제제는 이들에 비해 약값이 높다는 이유로 교체투여가 인정되지 않는 것이 현재의 상황”이라고 지적했다.

뿐만 아니라 “이렇듯 치료제 간 교체투여가 인정되지 않다 보니 효과가 충분하지 않지만 치료제를 계속 사용하게 되는 문제가 발생하기도 한다”면서 “현재 사용하는 치료제보다 더 좋은 효과를 낼 수 있음에도 불구하고 다른 치료제로 교체하면 급여가 더 이상 적용되지 않아 현재의 치료를 유지하게 되는 것”이라고 문제를 제기했다.

그러나 “높은 가격의 약을 효과가 부족해도 계속 쓰게 되면 재정 부담도 커질 수밖에 없다”면서 “이에 학회는 교체투여 급여 시 건보 재정 절감 효과를 분석한 자료도 마련해 제출했다”고 밝혔다.

 

 

무엇보다 신약에 대해서는 전문가 의견을 따라 여러 상황에 맞는 치료 전략을 취할 수 있도록 해야 한다는 것이 최 회장의 지적이다.

교체투여시 급여를 인정받을 수 없는 현재의 상황에서는 첫 번째 약제에 실패할 경우를 염두에 둬야 하는 만큼, 환자의 임상적 특성과 약제의 장단점보다 경제적인 면을 먼저 고려할 수밖에 없다는 것.

최 회장은 “현재 중증 아토피피부염 환자의 한 달 투약 비용은 JAK 억제제가 약 60~70만 원, 생물학적제제가 약 140만 원 정도로 2배 가량 차이가 있다”면서 “산정특례 적용 시 환자는 10%를 부담하며, 만약 생물학적제제로 치료 중 효과가 없거나 부작용이 발생해 JAK 억제제로 변경하면 보험급여를 적용받지 못한다”고 설명했다. 

이어 “환자가 실손보험에 가입해 있다면 비급여 투약 비용의 일부를 줄일 수도 있지만, 여전히 환자 부담이 클 수밖에 없다”면서 “그래서 의료진과 환자는 중증 아토피피부염으로 진단받고 치료를 결정할 때 경제적인 상황을 함께 고려할 수밖에 없다”고 지적했다. 

교체투여에 급여가 적용되지 않으면, 급여가 적용되는 첫 번째 치료제를 선택할 때 각 치료제의 장단점이나 환자의 상태는 차치하고 약제비만 고려해 생물학적제제를 먼저 선택할 수밖에 없다는 것.

젊은 환자들의 경우 상대적으로 치료 효과가 빠르게 나타나는 JAK 억제제를 선호하는 경향이 있지만, 경제적인 이유로 선택이 제한된다는 지적이다.

뿐만 아니라 최 회장은 “통계에 따르면 생물학적제제 역시 치료에 실패하거나 부작용이 생길 확률은 약 25~30% 정도”라며 “이들에게 치료 효과를 높일 수 있는 치료제가 있음에도 급여가 제한돼 변경할 수 없는 현실이 안타깝다”고 토로했다.

이어 “우리나라처럼 국가 보험 정책을 활용하는 영국이나 유럽 등 다른 국가에서는 교체투여를 인정하는 근거들이 이미 나와 있다면, RCT(무작위 대조 임상)가 없어도 교체투여가 가능하다”면서 “우리나라도 이를 참고해 RCT가 없더라도 의료진의 판단하에 교체투여를 가능하게 한다면 건강보험 재정을 전략적으로 운영할 수 있을 뿐만 아니라, 기존 치료가 잘 듣지 않는 환자들도 혜택을 받을 수 있을 것”이라고 역설했다.

치료제의 전환은 단순히 계열간 전환에 머물지 않고, 같은 계열 내에서도 다양한 약제들간 자유로운 전환이 가능해야 한다는 입장이다.

최 회장은 “대부분의 의사들은 JAK 억제제에서 뚜렷한 치료 효과가 없을 때 생물학적제제로, 반대로 생물학적제제에서 효과가 없을 때에는 JAK 억제제로의 교체투여를 권장한다”고 전제했다.. 

다만 “예를 들어 JAK 억제제 사용 시 여드름 등이 증가할 수 있고, 특히 젊은 환자에서 증상이 두드러질 수 있는데, 같은 JAK 억제제라도 시빈코는 여드름 발생 빈도가 상대적으로 낮아 JAK 억제제의 효과는 만족스럽지만 여드름이 고민이라면 선택할 수 있다”고 부연했다.

이어 “이처럼 치료 경험이 쌓이면 약물의 효과뿐 아니라, 부작용에 대한 경험도 당연히 함께 쌓인다"면서 "실제 진료 데이터가 쌓이면 환자를 치료하는 데에도 큰 도움이 될 것”이라고 기대를 밝혔다.

한 발 더 나아가 그는 “앞으로는 치료제 선택이 빅데이터 분석과 AI를 통해 자동화되고, 환자의 정보를 입력하면 AI가 최적의 약을 추천하는 시대가 올 것”이라면서 “이미 유럽에서는 이런 작업이 진행 중이며, 우리나라 역시 곧 따라가게 될 것”이라고 전망했다.
 

 

◇EASI 75 달성하지 못해도 상황에 따라 급여 유지해야
한편, 임상 현장에서는 중등도-중증 아토피피부염 치료제에 대한 교체투여와 함께 급여 적용 및 유지조건에도 변화가 필요하다는 목소리를 내놓고 있다.

현재 중등도-중증 아토피피부염 치료시 생물학적 제제나 JAK 억제제의 급여를 인정받기 위해서는 습진중증도지수(Eczema Area and Severity Index, EASI)가 23 이상이어야 하며, 급여를 유지하기 위해서는 75% 이상 개선된 상태(EASI 75)를 유지해야 한다.

최응호 회장은 급여 유지조건에 대해서는 개선이 필요하다면서도 급여 적용 조건에 대해서는 적절하다는 의견을 피력했다.

먼저 급여 유지조건에 대해서는 “일례로, 사이클로스포린을 사용했으나 간 수치와 혈압 상승 문제로 더 이상 사용할 수 없는 상황에서 생물학적제제로 치료한 결과 EASI 75에는 도달하지 못하고 70 정도에 그쳤다고 가정하면, EASI 75에 도달하지 못했다고 해서 다시 사이클로스포린으로 변경해야 한다고 말할 의사는 없을 것”이라고 지적했다. 

뿐만 아니라 “해외에서는 EASI 50만 되어도 효과가 있다고 간주하며, 실제로 환자에게 물어보면 대부분 EASI 75에 도달하지 못했어도 생물학적제제로 치료받는 것이 훨씬 낫다고 말한다”면서 “이처럼 환자가 만족하고 더 나은 삶의 질을 느낀다면, 그 치료를 유지하는 것이 맞다”고 역설했다.

그럼에도 불구하고 “RCT에서 EASI 75를 기준으로 설정한 이유는 비용 문제 때문으로, 비용을 아끼기 위해 효과가 적은 환자에게는 약을 계속 쓰지 않도록 하기 위한 것”이라며 “하지만 실제로는 많은 환자들이 50%만 개선되어도 만족하며, 가려움증이 심했던 환자들은 증상이 절반만 완화되어도 충분히 생활할 수 있다고 느낀다”고 강조했다.

이에 “이런 상황에서 환자와 의사는 타협이 필요하다”며 “일률적인 기준만 고집하면 의사와 환자의 신뢰가 깨지고 환자는 불필요한 고통을 겪게 될 수 있다”고 목소리를 높였다.

반면, 급여 적용 기준인 EASI 23에 대해서는 “현재 우리나라의 보험 상황을 고려하면 괜찮은 것 같다”고 피력했다.

그 이유로는 “이보다 더 낮추면 오히려 더 심한 환자가 혜택을 빠르게 받지 못하는 상황이 생길 수 있다”고 역설했다.

오히려 학회에서는 건보 재정의 불안정성에 대한 걱정이 더 크다는 것이 최 회장의 설명이다. 자칫 아토피피부염은 생명과 직결되지 않는다는 이유로 급여가 제한될 수도 있다는 우려다.

그는 “학회에서 가장 우려하는 부분은 건보 재정의 불안정성으로, 앞으로 5년 후에도 건선이나 아토피피부염 같은 질환에 대한 산정특례가 유지될 수 있을지 의문”이라며 “2028년이면 건보 재정이 고갈될 것으로 전망되고 있는데, 이때가 되면 생사를 가리는 문제를 제외한 다른 질환에 대한 지원이 줄어들 수 있어 현장에서도 우려가 크다”고 전했다.