[의약뉴스]

 

경피적 대동맥 판막 치환술(Transcatheter Aortic Valve Implantation, TAVI)이 빠르게 수술적 대동맥 판막 치환술(Surgical Aortic Valve Replacement, SAVR)을 대체해 가고 있는 가운데, 이러한 변화에 맞춰 TAVI 플랫폼의 고려사항을 논하는 자리가 마련돼 눈길을 끈다.

수술의 위험이 높지 않은 환자들에게도 TAVI가 수술보다 더 안전하고 효과적이라는 근거들이 쌓이면서 상대적으로 젊어 활동적인 환자들에게도 TAVI 시술을 권고하고 있는 만큼, 이제는 장기간 안전성과 유효성을 담보할 수 있는 내구성은 물론, 질병 진행이나 추가 합병증에도 대응할 수 있는 유연성과 확장성까지 갖춰야 한다는 것이 전문가들의 목소리다.

이와 관련, 10일 서울 그랜드 인터컨티넨탈호텔 파르나스에서 진행된 국제학술대회 ‘앙코르 서울 2024(Endovascular & Coronary Revascularization in Seoul, ENCORE SEOUL 2024)’에서는 메드트로닉의 최신 인공심장판막 솔루션 ‘에볼루트 FX(Evolut FX)’의 주요 임상 결과를 중심으로, 변화하는 TAVI 시술 트렌드와 에볼루트 FX의 임상적 가치 및 추가 과제를 조명하는 세션이 연이어 진행됐다.

에볼루트 플랫폼은 메드트로닉의 자가 확장형 인공판막(Self-Expanding Valves, SEV)으로, 소형 대동맥판막을 가진 대동맥판막 협착증 환자를 대상으로 한 세계 최초의 TAVI 플랫폼간 직접비교(Head to Head) 임상에서 풍선 확장형 인공판막(Balloon Expandable Valves, BEV) 대비 우월성을 입증한 바 있다.

 

 

◇글로벌 가이드라인, 저위험군에도 TAVI 시술 권고
TAVI는 대동맥판막 협착증 환자의 가슴을 열지 않고 작은 절개만으로 카테터를 동맥에 삽입, 기존의 판막을 인공판막으로 대체하는 시술이다.

대동맥판막 협착증은 심장에 있는 대동맥판막이 좁아져 심장에서 온몸으로의 혈류 진행이 어려워지는 질환으로, 급속한 고령화에 따라 환자도 급증하고 있다.

건강보험심사평가원에 따르면, 국내 대동맥판막 협착증(비류마티스성 대동판막장애) 환자는 2010년 1만 4058명에서 2023년에는 4만 5459명으로 13년간 3배 이상 늘었다.

이처럼 대동맥판막 협착증 환자가 가파르게 증가하고 있는 가운데, 그간 수술적 접근이 어려운 고위험군으로 한정됐던 TAVI 시술 대상이 점차 저위험군으로 확대되고 있다.

그만큼 저위험군에서도 TAVI 시술이 수술보다 더 안전하고 효과적이라는 근거가 쌓여가고 있기 때문이다.

실례로 메드트로닉은 Evolut Low Risk trial과 BVD Pooled Analysis, SURTAVI 등 다수의 연구를 통해 자사의 TAVI 플랫폼이 수술보다 더 안전하고 효과적이라는 근거를 확보했다.

특히 Low Risk trial은 수술 저위험군 환자를 대상으로 TAVI와 수술을 비교한 연구로, 에볼루트군의 시술 후 사망 혹은 뇌졸중 장애 위험이 수술보다 26% 낮았던 것으로 보고됐다.

그럼에도 불구하고 우리나라에서는 여전히 80세 이상의 수술 고위험군에만 TAVI 시술에 보험 급여를 인정하고 있으나, 해외에서는 이미 80세 이하의 환자에게도 TAVI 시술을 권고하고 있다.

미국심장학회(ACC) 및 미국심장협회(AHA)의 2020년 심장판막 치료 가이드라인에서는 81세 이상 혹은 위험도가 높은 환자의 경우 TAVI를 우선 권고(Class I)하고, 위험도가 높지 않은 환자 중 65세 이상 80세 이하의 환자에게는 TAVI와 수술을 모두 Class I으로 권고했다.

일본심장학회(JCS)는 2020년 심장판막 치료 가이드라인에서 다른 심장질환으로 추가 수술을 받아야 하는 환자를 제외한 나머지 중증 대동맥판막협착증 환자에게 TAVI와 수술을 모두 Class I으로 권고했으며, 나이에 따른 구분은 정립하지 않았다.

다만 80세 이상의 환자에게는 TAVI를 우선 고려하도록 하고, 75세 미만의 비교적 젊은 환자는 수술을 우선 고려하도록 권고했으나, TAVI나 수술 결정에는 환자의 선호도를 충분히 반영해야 한다고 명시했다.

이와 관련, 일본 도카이대학 의학부 부속병원 심장내과 오노 요헤이(Yohei Ohno) 교수는 TAVI 시술 대상의 위험도에 따라 치료의 목적을 달리할 필요가 있다고 언급했다.

80세 이상으로 활동성이 떨어지고 수술 위험이 높은 환자들은 사망이나 뇌졸중의 위험을 낮추고 삶의 질을 높이기 위해 시술 성공률에 중점을 두어야 하며, 80세 미만으로 왕성하게 활동하는 저위험군의 환자에게는 혈역학적 개선과 재중재(Re-intervention) 예방, 삶에 대한 의욕 향상, 지속성 등 일상을 관리하는 측면에 더 초점을 두어야 한다는 설명이다.

이 가운데 에볼루트 플랫폼은 수술이나 풍선확장형 인공판막과 비교해 혈역학적 결과와 지속성 등에서 장점이 있다는 것이 인제대학교 부산백병원 심장내과 양태현 교수의 설명이다.

그 근거로 양 교수는 각각 2018년 Journal of American Collage of Cardiology와 2020년 JACC Cardiovascular Interventions에 게재된 논문을 제시했다.

에볼루트 플랫폼의 혈역학을 각각 수술 및 풍선확장형 인공판막과 5년간 비교한 연구로, 모두 에볼루트 플랫폼이 더 나은 결과를 보였다는 것.

뿐만 아니라 수술 위험이 높지 않은 환자들을 대상으로 진행한 NOTION 연구의 10년 장기 추적관찰 결과에서는 시술 후 10년까지 중증 구조적 판막 악화(severe structural valve deterioration)와 생체 인공판막 부전(bioprosthetic valve failure) 발생률이 수술보다 더 낮아 지속성을 입증했다.

미국 클리블랜드 대학병원 메디컬 센터 길례르미 아티자니(Guilherme Attizzani) 교수도 2021년 발표된 메타분석에서 10여 무작위 대조 임상에 참여한 9388명의 환자를 분석한 결과, 자가확장형 인공판막 시술을 받은 환자가 수술은 물론 풍선확장형 인공판막 시술을 받은 환자보다 혈류량이 더 개선됐으며, 구조적 판막 악화 위험은 더 적었다고 소개했다.

한 발 더 나아가 아티자니 교수는 2022년에 발표된 연구에서 운동전ㆍ후 혈류량 변화를 평가한 결과, 자가확장형 인공판막 시술 환자의 혈류량 변동폭이 풍선확장 인공판막 시술 환자보다 적었다고 소개했다.

그만큼 젊고 활동량이 많은 환자들에게는 자가확장형 인공판막이 보다 유리할 수 있다는 의미다.

 

◇에볼루트, 풍선확장형 인공심장판막 대비 생체 인공판막 기능장애 위험 4분의 1
자가확자형 인공판막인 에볼루트가 이처럼 긍정적인 데이터를 제시할 수 있었던 배경은 구조적 차이에서 기인한다는 평가다.

에볼루트는 판막엽(Leaflet)이 기존 판막의 위치보다 높게 위치하도록 한 ‘Supra-annular’ 밸브 디자인을 통해 혈액이 통과하는 판구 면적(Effective Orifice Area, EOA)을 동그랗고 넓게 확보, 판막의 면적 및 협착에 따른 대동맥 혈류의 압력차이(pressure gradient)를 낮춰 원활한 혈류를 돕도록 설계했다.

또한 시술 중 판막을 70% 펼친 후에도 의료진 판단에 따라 리캡쳐(Recapturable) 기능을 활용해 판막의 위치를 재조정, 최적의 위치에 판막을 위치시킬 수 있다.

여기에 더해 에볼루트 FX는 카테터 가장 앞쪽 팁 부분을 개선, 혈관 삽입이 보다 용이하도록 개선했으며, 카테터 내 골조도 보다 유연하게 휘어지도록 전달(delivery) 시스템도 개선, 해부학적으로 다양한 구조의 혈관에 시술할 수 있다.

뿐만 아니라 3개의 방사선 비투과성 마커를 추가, 시술자가 대동맥판막 내 삼각형 모양의 이음부위에 더 정확하게 맞출 수 있도록 했다(commisure alignment).

이러한 장점을 바탕으로 에볼루트는 인공심장판막 플랫폼 간 최초의 직접 비교 임상인 SMART(SMall Annuli Randomized To evolutes or SAPIEN) 연구에서 풍선확장 인공판막대비 우수한 치료 효과와 안전성을 입증했다.

이 연구는 대동맥판막 크기가 430㎟이하인 중증 대동맥판막 협착증 환자를 대상으로 진행한 전향적 글로벌 무작위 시판 후 연구로 총 5년간 진행할 예정이며, 지난 4월에는 이 연구의 1년차 분석 결과가 The New England Journal of Medicine(NEJM)에 게재됐다.

1년 시점 데이터 분석 결과, 에볼루트는 판막 기능 1차 평가 변수인 생체인공판막 기능장애(Bioprosthetic Valve Dysfunction, BVD) 비율이 9.4%로, 풍선확장 인공판막의 41.6%보다 4분의 1 수준으로 우월성을 입증했다(P<0.001).

뿐만 아니라 중증 보철물-환자 부조화(Prosthesis-Patient Mismatch, PPM)율도 에볼루트가 3.0%로 풍선확장 인공판막의 9.8%와 비교해 상당히 낮았다.(P=0.001)

무엇보다 이 연구에 참여한 환자들은 대동맥판막 크기가 430㎟ 이하로, 서양인에 비해 상대적으로 대동맥판막 크기가 작은 아시아인들에게 더 의미가 크다는 것이 전문가들의 공통된 목소리였다.

 

◇에볼루트 FX, 3개 마커 추가해 보다 정확한 이식 가능...시술 후 PCI에도 영향 없어
이외에도 에볼루트 FX는 추가한 3개의 마커를 통해 풍선확장형 인공판막 대비 단점도 극복했다.

마커를 활용해 보다 빠르고 정확한 시술이 가능해졌으며, 이를 통해 TAVI 후 추가 PCI 시술에도 영향을 주지 않았다는 것.

에볼루트 FX로 TAVI 시술을 받은 50명의 환자를 분석한 다기관 연구자 주도 임상 CANNULATE TAVR 연구 결과, 50명 모두 리캡쳐 등 부정합(misaligment)으로 인한 재조정 없이 이음부 정렬에 성공했으며, 모든 환자에서 관상동맥 삽관에 성공했다.

좌관상동맥 삽관과 우관상동맥 삽관에 소요된 시간은 각각 109±85초와 155±118초로, 대부분의 환자는 5분 이내에 삽관에 성공했다.

5분 이내 삽관 성공률은 좌관상동맥에서 96%, 우관상동맥에서 84%, 10분 이내 성공률은 각각 100%와 96%로 보고됐다.

시술 후 CT로 정렬을 평가한 46명 가운데 중등도 이상의 이음부 부정합(commissural misaligment)이 발생한 환자는 3명(6.5%)에 불과했다.

또한 중등도 이상의 관상동맥 부정합(coronary misaligment)은 좌관상동맥에서 8명(17.4%), 우관상동맥에서는 7명(15.2%)이 발생했다.

이음부 부정합이 발생한 3명 모두 우관상동맥 부정합이 보고됐으며, 이 가운데 2명은 좌관상동맥 부정합도 보고됐다.

이음부 정렬에 성공한 43명의 환자 중 관상동맥 정렬 성공률은 좌관상동맥이 86.0%, 우관상동맥은 90.7%로 보고됐다.

다만, 이음부 정렬 여부에 따른 관상동맥 삽관 소요 시간에는 통계적으로 유의미한 차이가 없었다(P=0.31),

이와 관련, 아티자니 교수는 “에볼루트 FX는 밸브 최하단에서 약 3mm 떨어진 위치에 방사선 비투과성 마커 3개를 추가, 이를 통해 대부분의 환자가 판막 이음부 및 관상동맥 정렬에 성공할 수 있었다”면서 “이는 시술 과정에서 마커를 참고할 수 있었기 때문"이라고 의미를 부여했다.

또한 오노 요헤이 교수는 "(풍선확장 인공판막 대비 우월성을 입증한) SMART 연구는 판구가 작은 환자들을 대상으로 진행해 서양인에 비해 판구가 작은 일본이나 한국의 환자들에게 시사하는 바가 더 크다"면서 "한국에도 에볼루트 FX가 빠르게 도입돼야 한다"고 피력했다.