[의약뉴스]

 

전체 성인암 중 비중이 2% 내외로 환자가 많지 않아 치료제 개발이 더뎠던 전이성 신장암에서 최근 치료 옵션이 빠르게 늘어나고 있다.

2010년을 전후해 소라페닙이 신장암에서 긍정적인 데이터를 제시한 이후 VEGFR-TKI(혈관내피성장인자 수용체 티로신 키나아제 억제제)들이 줄지어 등장했고, 최근에는 면역항암제들이 가세해 더 많은 기회를 만들어 가고 있다.

여전히 조기 진단법이 명확치 않아 전이된 이후 발견되는 경우가 흔한 신장암에서 치료 옵션이 늘어나고 있는 것은 고무적인 소식이다.

특히 일부 데이터에서는 전이 또는 재발한 신장암 환자에서 장기 생존의 기회까지 제공하고 있다.

이에 국내외 가이드라인에서는 전이성 신장암 환자의 임상 양상에 맞춰 다양한 치료 옵션을 적극적으로 권고하고 있다.

그러나 국내에서는 여전히 전이성 신장암에 대한 인식이 낮고, 치료제에 대한 접근성도 제한적이라는 것이 현장의 목소리다.

이에 의약뉴스는 세계 신장암의 날(6월 20일)을 맞아 가톨릭대학교 서울성모병원 종양내과 김인호 교수를 만나 신장암의 특징과 현황, 그리고 과제를 조명했다.

 

 

◇신장암, 위험인자 없고 조기 진단도 어려워
국가암등록통계에 따르면, 지난 2020년 우리나라의 신장암 신규 진단 환자는 6883명으로 갑상선암을 포함한 모든 암 가운데 2.5%로 10위를 기록했다.

5년 상대생존율은 1993~1995년 64.2%에서 꾸준히 상승, 2017~2021년 사이에는 86.4%까지 올라섰다.

10대 암종 중에서는 갑상선암과 유방암, 전립선암에 이어 4번째로 높은 생존율로, 전체 암 5년 생존율 72.1%를 크게 상회하는 수치다.

이와 관련, 김인호 교수는 “신장암은 10대 암에 들어갈까 말까 하는 정도의 암종”이라면서 “빈번하지는 않지만 체감상으로 대학병원급에서는 상당히 많이 접하게 되는 암종”이라고 소개했다.

또한 “최근 우리나라에서 발병률이나 유병률이 더 늘어나고 있는 암종은 아니지만, 항상 일정한 수준을 유지하고 있다”면서 “흔한 암종은 아니지만 너무 적다고도 할 수 없는 암종이라고 볼 수 있다”고 설명했다.

이어 “모든 암종들이 그렇듯 신장암 역시 병기에 따라 예후가 다르다”면서 “특히 신장암은 초기에 발병하면 상당히 예후가 좋은 편에 속하는 암종”이라고 강조했다.

그럼에도 불구하고 신장암은 흔치 않은 암으로 알려져 있으며, 예후 또한 상당히 나쁜 암으로 인식되고 있다.

그 이유는 다른 암에 비해 신장암은 조기 진단이 어려워 대부분 전이성 단계에서 발견되기 때문이라는 것 김 교수의 설명이다.

김 교수는 “신장암은 조기 진단이 쉽지가 않다”면서 “우리나라에서 조기 진단을 하기에는 건강검진 항목에 포함되어 있지 않고, 신장암을 처음으로 의심하게 되는 가장 흔한 증상은 혈뇨 같은 것인데 항상 나타나는 것은 아니다”라고 지적했다. 

오히려 “신장암은 무증상인 경우가 매우 많다”면서 “조기 진단을 하기 위해서는 주기적으로 CT를 찍어보는 것이 좋겠지만, CT를 매번, 매년 찍는다는 것은 현실적으로 불가능하기 때문에 조기 진단이 매우 어려운 암”이라고 부연했다.

뿐만 아니라 신장암은 위험 요인도 뚜렷하지 않아서 증상이 나타난다 하더라도 곧바로 신장암을 의심하기는 어렵다는 설명이다.

그는 “본히펠린다우 증후군(von Hippel lindau syndrome; VHL)이라고 하는 유전병이 있는 분들에게서 신장암이 호발한다”면서 “보통 신장암 환자의 70~80%에서 본히펠린다우 유전자의 변이를 가지고 있는 경우가 많다”고 전제했다.

그러나 “이외에 일반적으로 발생하는 신장암의 경우에는 명확한 인자가 그렇게 많지는 않다”고 강조했다.

이어 “신장암의 위험 인자를 특정하기가 어려운 이유는 신장암이 다른 암과 달리 굉장히 이질성이 크기 때문”이라며 “예를 들면 위암의 경우 위 선암이 거의 90%에 달하지만, 신장암은 투명세포암과 비투명세포암이 있고, 비투명세포암 안에서도 굉장히 많은 조직학적 구분이 있기 때문에 어떤 특정 위험 인자가 관여한다고 보기는 어렵다”고 부연했다.

 

 

◇예후의 편차가 큰 신장암, 동일한 4기여도 예후 달라
이처럼 신장암이 다른 암종에 비해 늦게 발견되는 경우가 많아 예후가 좋지 않은 암으로 알려져 있지만, 초기에 발견될 경우 생존율은 오히려 다른 암종보다 높다.

실제로 국가암등록통계에 따르면 2020년 기준 국한 또는 국소 병기 신장암의 5년 상대생존율은 각각 97.9%와 81.4%로 전체 암 평균 91.8%와 74.5%를 상회했다. 반면, 원격 병기의 5년 상대생존율은 20.3%에 그쳐 평균 26.0%를 하회했다.

김인호 교수는 “국소 신장암, 즉 1~2기와 같은 상태는 수술을 하면 충분히 완치가 가능한 암” 이라며 “사실 수술 외에는 골드 스탠다드라고 불릴 만한 치료는 없다”고 밝혔다. 

이어 “예를 들어 유방암의 경우 수술하기 전에 항암치료도 하고 방사선치료도 하는데, 신장암에서는 그런 요법이 없다”면서 “조기 신장암의 경우에는 수술로 신장 하나를 다 절제하느냐, 부분 절제하느냐의 차이는 있을 수 있지만, 어찌됐든 수술이 가장 우선”이라고 강조했다.

다만 “최근 들어 수술 후 보조요법이 등장하긴 했지만, 불과 2~3년 전까지만 해도 신장암에서의 항암 약물치료라고 하면 무조건 4기에서의 이야기였다”며 “다른 암은 수술 후에 항암치료를 하거나 수술 전에 하기도 하는데, 신장암은 지금도 대부분 4기일 때 항암치료를 하게 된다”고 부연했다.

다른 암종에 비해 상대적으로 예후가 좋은 조기암과 달리 전이성 신장암의 생존율은 다른 암종보다 낮은 것으로 알려져 있지만, 실제로는 환자에 따라 상당한 차이가 있다는 것이 김 교수의 설명이다.

따라서 4기 신장암으로 진단을 받았다 하더라도 희망을 가지고 치료에 임할 필요가 있다는 것.

김 교수는 “신장암은 예후 편차가 너무 크다”면서 “어떤 환자분은 4기임에도 불구하고 예후가 굉장히 좋아서, 생각보다 암이 빨리 진행하지 않고 적절하게 약물 치료를 하면 아주 오래 반응이 유지되는 분들도 있고, 심지어 항암을 하지 않아도 예후가 크게 나빠지지 않고 안정적이어서 경과 관찰만 하는 환자가 있는 반면, 암이 매우 공격적인 성향을 보일 때에는 정말 빠르게 나빠져서 예후가 상당히 좋지 않은 케이스도 있다”고 설명했다.

그러나 “환자분들은 이러한 사실을 거의 모르셔서, 대부분 신장암 4기라고 하면 무조건 좋지 않다는 생각을 하시고 실망하신다”면서 “사실 신장암을 보지 않는 의료진들도 잘 모르신다”고 전했다. 

이에 “환자분들에게 신장암은 운이 좋으면 유지가 잘되는 경우도 있지만, 유지가 안될 때는 굉장히 빨리 나빠지는 암이라 말씀드리고 있다”면서 “신장암 중에도 특히 투명세포암 같은 경우에는 항암제도 충분히 많고, 열심히 치료하고 관리만 잘하면 희망을 가질 수 있는 암이라는 것을 환자분들이 인지하시면 좋겠다”고 바람을 전했다.

 

 

◇4기 신장암, VEGR-TKI 이어 면역항암제 등장으로 치료 패러다임 전환
여전히 4기 신장암의 생존율이 전체 암 평균을 하회하며 만족스럽지 못한 수준에 머물러 있지만, 최근 치료옵션이 가파르게 늘어나면서 새로운 국면을 맞이하고 있다.

2010년을 전후로 등장한 VEGFR-TKI에 이어 최근에는 면역항암제들이 잇따라 신장암 치료에서 고무적인 소식을 전하고 있다.

특히 면역항암제들은 단독요법뿐 아니라 면역항암제간 병용요법, 나아가 면역항암제와 VEGFR-TKI간 병용요법으로 치료성적을 끌어올리며 전이성 신장암 치료의 패러다임 전환을 이끌고 있다.

김인호 교수는 “예전부터 신장암이 우리 몸의 면역력과 관련이 있을 것이라는 이야기가 많았다”고 전했다.

실례로 “예전에 TV 프로그램에서 보면, 산속에 들어가서 식이나 운동만 조절하고 아무것도 하지 않았는데 암이 그냥 줄어들었다고 하는 분들이 있었는데, 이 가운데 신장암이었던 경우가 꽤 있었다”면서 “그만큼 우리 몸의 면역시스템과 연관성이 있을 것이라고 가장 각광을 받았던 암종이고, 실제로 가장 먼저 인터루킨 제제와 같은 면역치료제를 쓰던 암이었다”고 설명했다.

이 가운데 “4기 신장암에서 소라페닙(제품명 넥사바, 바이엘), 파조파닙(제품명 보트리엔트, 노바티스), 수니티닙(제품명 수텐, 화이자) 등 VEGFR-TKI 경구 표적항암제가 등장하면서 주된 치료법으로 사용되다가, 몇 년 전에 면역항암제 니볼루맙(제품명 옵디보, 오노ㆍBMS)과 이필리무맙(제품명 여보이, BMS) 병용요법이 1차 치료에서 아주 좋은 결과를 보여주면서 신장암의 치료가 완전히 바뀌기 시작했다”고 밝혔다.

구체적으로 “신장암의 예후가 좋고 나쁨을 여러 가지로 보는데, IMDC(international Metastatic RCC Database Consortium; 국제 전이성 신세포암 데이터베이스 컨소시엄) 기준 중간위험과 저위험 환자들에서 면역항암제 이필리무맙과 니볼루맙 병용요법이 처음으로 좋은 결과를 보여줬다”면서 “그 이후로 모든 환자그룹에서 면역항암제인 니볼루맙이나 펨브롤리주맙(제품명 키트루다, MS)과 TKI 병용요법이 좋은 결과를 보여줘서 현재 투명세포암에서는 이 두 가지가 가장 중요한 옵션이 됐다”고 부연했다.

다만, 아직까지 면역항암제간 병용요법(이중 면역항암요법)과 면역항암제와 TKI간 병용요법의 우월성을 평가하기는 어렵다는 것이 김 교수의 설명이다.

그는 “아직까지 직접 비교한 연구는 없기 때문에 두 가지 중에 어떤 요법이 더 좋은지를 이야기하기는 어렵다”면서도 “다만, 전문가들 사이에서 어느 정도 컨센서스(합의)는 있다”고 전했다.

실례로 “병이 생각보다 굉장히 공격적이어서 간이나 뼈, 폐에 전이되거나 상태가 너무 심할 때는 면역항암제와 표적항암제 병용요법이 조금 더 낫지 않을까 생각하고, 장기 생존의 측면에서 봤을 때에는 오히려 이필리무맙과 니볼루맙이 조금 더 나을 수도 있겠다는 생각을 하고 있다”면서 “이처럼 환자 개인의 상태에 따라 의료진이 판단해서 선택하는 경우가 제일 많다”고 밝혔다.

 

◇신장암 치료 옵션 확대, 접근성은 글로벌 가이드라인과 괴리
면역항암제와 VEGFR-TKI가 전이성 신장암 환자의 예후를 극적으로 개선하면서 국내외 주요 가이드라인에서는 각각의 단독요법 및 병용요법을 적극적으로 권고하고 있다.

그러나 아직까지 우리나라에서는 국내외 가이드라인에서 권고하고 있는 치료법 가운데 건강보험이 적용되고 있는 조합은 많지 않다는 것이 김 교수의 지적이다.

실례로 그는 “이필리무맙과 니볼루맙 병용요법에는 급여가 적용되고 있지만, 면역항암제와 TKI 병용요법 가운데 현재 우리나라에서 급여가 적용되는 약제는 하나도 없다”면서 “모든 글로벌 가이드라인에서는 이필리무맙과 니볼루맙, 그리고 면역항암제와 TKI 병용요법을 거의 동등한 수준으로 권고하고 있는데, 우리나라에서는 이필리무맙과 니볼루맙에만 급여가 적용되고 있다는 것은 글로벌 가이드라인과의 괴리”라고 지적했다.

그나마 상대적으로 보다 많은 치료옵션이 마련된 투명세포암에 비해 비투명세포암에서 글로벌 가이드라인과의 괴리가 더욱 심하다는 지적이다.

그는 “투명세포암은 신장암에서 가장 큰 비율을 차지하고 있어서 거의 70~80% 정도로 보고 있다”면서 “조직검사나 수술 시 잘라낸 부분을 현미경으로 보면 투명한 세포들이 몽글몽글하게 있는 경우가 투명세포암”이라고 설명했다.

이어 “비투명세포암은 투명세포암이 아닌 나머지 전부 다를 말하는 것으로, 그 안에는 굉장히 많은 여러가지 하위 유형(서브 타입)이 있지만, 각각의 빈도가 낮아 임상에서는 모두 묶어서 비투명세포암이라 한다”며 “현재 투명세포암과 비투명세포암은 병태생리학적인 것보다 치료 옵션에서 많은 차이가 나고, 특히 약물 치료 옵션에서 차이가 굉장히 크다”고 밝혔다.

특히 “비투명세포암은 현재까지 표준요법 가운데 우리나라에서 급여가 적용되는 요법은 거의 없다고 볼 수 있다”면서 “앞서 말씀드렸던 이필리무맙과 니볼루맙 병용요법도 투명세포암에서는 급여가 적용되고, 이후 엑시티닙(제품명 인라이타, 화이자), 카보잔티닙(제품명 카보메틱스, 입센), 파조파닙, 수니티닙 등도 다 급여가 적용되는데, 비투명세포암에서는 파조파닙과 수니티닙 정도만 급여를 인정받고 있는 상황”이라고 지적했다. 

무엇보다 “외국에서는 가장 선호(Preferred)하는 옵션으로 카보메틱스를 권고하고 있는데, 우리나라에서는 아직 급여가 적용되지 않고 있다”고 아쉬움을 전했다.

이처럼 비투명세포암 치료제에 대한 접근성이 떨어지는 이유는 환자수가 많지 않아 충분한 근거를 확보한 치료제가 거의 없기 때문이라는 설명이다.

김 교수는 “비투명세포암 환자는 굉장히 소수이기 때문에 임상시험이 대규모로 많이 진행되지 않은 측면도 있고, 환자들이 소수이다 보니 의료진들이 의견을 낼 때 조금 소외되는 면도 있이 있어서 급여가 적용되고 있는 요법이 많지 않다”고 지적했다.

이 가운데 “비투명세포 신세포암에서는 카보메틱스의 근거 수준이 가장 높다”면서 “(카보메틱스 역시) 투명세포암 수준의 대규모 연구는 없지만, 그나마 다른 약제들은 비투명세포암 데이터가 거의 전무하다”고 설명했다.

뿐만 아니라 “그동안 여러 연구들을 봤을 때, 카보메틱스가 굉장히 잘 듣는(potent) 약제라는 것에 전문가들의 이견이 없기 때문에 가장 선호하는 옵션으로 권고하고 있다”면서 “현재 NCCN 등 해외 가이드라인에서도 선호하는 옵션은 카보메틱스 밖에 없다”고 강조했다.

이어 “글로벌 가이드라인에서 비투명세포암에 선호요법으로 권고하고 있는 카보메틱스가 국내에서는 급여를 인정받지 못하고 있다는 것이 글로벌 가이드라인과 비교해 국내 신장암 치료제의 접근성이 떨어지는 가장 대표적인 사례”라고 지적했다.