[의약뉴스] 진료기록부에 특정 차트 코드를 기재하지 않았다는 이유만으로 실제 시술을 하지 않은 거짓청구라고 단정할 수 없으며, 이에 근거를 둔 보건복지부의 업무정지 처분은 위법하다는 법원 판결이 나왔다.
행정처분의 적법성에 대한 입증책임은 처분청인 보건복지부에 있는 만큼, 개별 진료 내역을 구체적으로 확인하지 않은 채 내린 중처분을 취소해야 한다는 취지다.
서울행정법원은 의사 A씨가 보건복지부장관을 상대로 제기한 업무정지처분취소 소송에서 원고 승소 판결을 내리고, 피고가 원고에게 내린 요양기관 및 의료급여기관 업무정지 처분을 모두 취소한다고 선고했다.
사건은 국민건강보험공단에 접수한 내부 종사자의 공익신고에서 출발했다. A씨가 운영하는 B정형외과의원이 실제 시행하지 않은 신경차단술 코드를 진료차트에 기재하거나 실비보험 한도에 맞춰 차트를 분리 청구했다는 제보를 접수하자, 보건복지부는 36개월의 조사대상 기간을 설정하고 현지조사에 착수했다.
조사 과정에서 의사 A씨는 조사원에게 특정 신경차단술 항목과 관련해 진료기록지에 PDNB로 기재한다는 내용의 자필 메모를 작성해 전달했다.
이에 보건복지부는 해당 시술로 급여를 청구한 건 중 진료기록부에 PDNB라는 기재가 없는 9978건 전체를 실제 시술을 거치지 않은 거짓청구로 확정했다. 이를 바탕으로 보건복지부는 마취료 거짓청구와 본인부담금 과다징수 등을 이유로 A씨에게 146일의 요양기관 업무정지 처분과 124일의 의료급여기관 업무정지 처분을 각각 통보했다.
그러나 재판부는 다른 판단을 내렸다. 보건복지부가 제출한 증거만으로는 의사 A씨가 실제 시술을 하지 않고 수억 원대의 마취료를 거짓 청구했다고 인정하기 부족하다고 보았다.
재판부는 행정처분의 적법성을 증명할 책임은 처분청인 보건복지부에 있다는 법리를 재확인했다.
구체적으로 “의사 A씨가 작성한 메모 내용이 PDNB 미기재건 전체를 미시술로 인정하는 취지라고 보기 어렵다”며 “해당 급여를 청구하기 위해 진료기록부에 반드시 PDNB라는 특정 단어를 명시해야 하는 법적 근거도 없다”고 지적했다.
또한 “A씨가 주사치료 등 다른 치료 내역을 차트에 기록하는 방식으로 시술 사실을 표시했고 실제 환자들로부터 본인부담금을 수수한 내역이 있다고 주장했음에도, 복지부가 이에 대해 구체적으로 반박하거나 개별 진료 내용을 명확히 확인하지 못했다”고 판시했다.
현지조사 당시 A씨가 “상기 내용에 동의할 수 없으며 행정소송으로 갈음하겠다”며 부당청구 명단에 대한 소명을 거부하고 자필로 서명한 사실에 대해서도, 재판부는 “소명 거부 사실만으로 처분사유가 입증됐다고 볼 수 없다”고 판단했다.
나아가 재판부는 “이 사건 각 처분의 주요 처분사유가 되는 마취료 거짓청구 부분에 대한 입증이 부족한 이상 피고가 내린 각 업무정지 처분은 모두 위법하므로 취소해야 한다”며 “이 부분 주장을 받아들이는 이상 나머지 주장에 관해서는 나아가 판단하지 않는다”고 덧붙였다.
