의료기관과 약국의 원외처방 약제비 청구행태에 대해 정기적인 모니터링을 통해 요양기관의 착오 청구를 방지할 수 있는 제도적 장치가 마련될 방침이다.

건강보험심사평가원(원장 김창엽)은 최근 의료기관에서 청구한 원외처방내역과 약국의 조제내역을 비교하여 청구오류가 다수 확인된 요양기관 416개소에 대하여 올바른 청구풍토 조성을 위한 본격적인 계도 활동을 펼칠 계획이다.

의약분업제도 시행 이후 원외처방전을 교부한 의료기관은 비급여 처방을 제외한 모든 처방내역을 요양급여비용 청구 시 해당수진자의 청구 명세서에 기재하여야 하고 약국은 의사의 처방에 따라 조제한 후 그 조제내역을 청구해야 한다.

그러나 일부 의료기관에서 원외처방전을 교부하고도 요양(의료)급여비용 청구시 원외처방내역을 누락하거나 원외처방약품목 중 일부약제를 기재누락하여 청구하고 있고, 약국에서는 조제내역 청구시 의료기관이 처방한 약품코드와 조제약품코드가 불일치하는 등 의료기관 및 약국에서 원외처방약제에 대한 착오 청구가 발생하고 있다.

심평원이 처방-조제내역을 비교·점검하면서 확인한 의료기관의 착오 청구 유형으로는 ▲건강검진 수진자, 무료진료 수진자등에 원외처방전을 보험으로 적용해 교부 한 후, 보험자에게 청구 할 금액이 없다는 이유로 요양(의료)급여비용 명세서 청구 자체를 누락한 경우 ▲원외처방내역을 청구했다 해도 여러 약제 중 일부를 기재누락하거나, 약품코드를 잘못기재 또는 삭제된 약품코드를 기재해 청구하는 경우 ▲교부한 처방전내역을 변경·수정하기로 약사와 협의했으나 청구시 수정하지 않고 원 처방대로 기재하는 경우 등이다.

또한 약국에서 착오 청구한 유형으로는 ▲처방전 교부번호 또는 교부기관기호를 착오 기재해 청구한 경우 ▲의사의 처방내역과 조제내역이 다른 경우(예 : 대체, 수정, 변경, 저가대체, 성분명 처방 등)에는 반드시 처방내역을 기재해야 하나 기재누락한 경우 ▲비급여 또는 전액본인부담으로 처방한 약제를 보험으로 청구한 경우 ▲의료기관이 처방한 약제와 용량, 제형, 품명이 다르게 청구하는 경우 등으로 확인됐다.

심평원 심사실 관계자는 “이러한 착오 청구는 심사평가원의 심사업무에는 물론, 요양기관의 각종 평가를 위해 생성하고 있는 지표에도 부정적인 영향을 미치고 있다”며 “정기적인 모니터링을 통해 의료기관과 약국의 원외처방 약제비 청구행태를 지속적으로 분석하고 요양기관의 착오 청구를 방지할 수 있는 제도적 장치를 마련할 방침”이라고 설명했다.

이와 함께 청구착오가 많이 발생하고 있는 유형에 대해서는 각 요양기관에 올바른 청구를 안내하고, 안내 이후에도 반복적으로 착오를 발생시키는 요양기관에 대해서는 정밀심사 및 사후관리를 통해 부적정한 요양(의료)급여비용 지급을 방지할 방침이다.

아울러 심사회피를 위한 고의적인 기재누락이나 부당청구가 의심되면 현지조사를 의뢰할 예정이다.