[의약뉴스] 심평원도 자동차보험 심사기준 설정을 할 수 있어야 한다는 심평원장의 발언에 의협 자보위원회가 쓴소리를 던졌다.

기준 설정 권한보다 제대로 된 심사가 중요하다는 지적으로, 자동차 사고 건수가 줄어들고 있음에도 증가하고 있는 한의과에 대한 자보 심사를 강화해야 한다는 주장이다.

건강보험심사평가원 강중구 원장은 20일 원주 본원에서 진행한 건강보험심사평가원ㆍ국민건강보험공단 전문기자단 간담회에서 적정한 자동차보험 심사가 이뤄지고 이의제기도 줄어들려면 심평원이 심사기준을 만들 수 있어야 한다는 의견을 밝혔다.

지난 2023년 자동차보험 전체 진료비는 약 2조 5600억원으로 최근 5년간 약 3400억원이 증가했는데, 전체 진료비 중 의과는 1조 600억원, 한의과는 1조 4800억원 규모로 2019년부터 5년간 연평균 의과는 3.9% 감소한 반면, 한의과는 11.6% 증가했다.

이에 심평원은 경상환자 입원에 대한 기준 개선을 추진하면서, 2022년 하반기부터 경상환자의 불필요한 장기입원에 대해 심사를 강화, 매년 사회적 이슈 항목을 선정해 집중심사를 실시했다.

심사상 확인이 필요한 의료기관에 대해 현지확인심사를 병행하고, 동일 중복진료 제한 등 심사지침도 개선했다.

이에 5년간 연평균 3.7% 증가폭을 보였던 전체 진료비는 2022년 대비 2023년 1.8% 증가에 그쳤고, 경상환자 진료비 증가율 역시 5년간 연평균 6.9%에서 2022년 대비 2023년에는 1.01%로 둔화됐다. 특히 최근 5년간 연평균 11.2% 증가하던 한의과는 전년대비 0.3% 감소했다.

그러나 이러한 추세에도 불구하고 교통사고 사상자 감소세에 비해 자보 진료비 지출 둔화세가 상대적으로 저조해, 자동차보험 심사를 더 강화할 필요가 있다는 지적이 제기됐다.

이에 대해 강중구 원장은 자보 심사가 제대로 이뤄지고 이의제기도 줄어들려면 심평원이 건보 진료비 심사처럼 자보 심사기준을 만들 수 있어야 한다고 주장했다. 

현재 자동차보험 진료 수가에 관한 기준은 국토교통부가 고시하도록 되어 있으며, 심평원은 6개 부처 합의(국토교통부, 금융위원회, 보건복지부, 공정거래위원회, 금융감독원, 경찰청)에 따라 보험회사와 공제조합의 자동차보험 진료비 심사업무를 위탁받아 수행하고 있다.

강 원장은 “국토부가 만든 심사기준대로 심평원이 심사하는 구조인데, 심사기준이 애매모호해서 심사하는 데 한계가 있다”며 “자동차보험은 보상하는 보험사가 있고, 건강보험과 구조가 다르기에, 교통사고가 줄었는데 경증환자 입원이 늘었다고 심평원을 비판하는 것은 곤란한다”고 말했다. 

이에 “국토교통부에 심사기준을 심평원이 만들 수 있게 요청하고 있다”며 “국민건강보험은 우리가 기준을 개선하고, 자체적으로 심평원장이 공고하고 복지부가 바꿀 수 있는데, 자보 심사와 관련해서 국토교통부는 그런 구조를 가지지 않아 애로사항이 있다”고 설명했다.

그러나 의료계에서는 심평원이 자보 심사 권한을 갖는 것 보다 제대로 된 심사가 우선이라 쓴소리를 던졌다.

대한의사협회 자동차보험위원회 이태연 위원장은 기자와의 통화에서 “심사기준을 만들 권한을 확보하는 것이 아니라, 심사기준을 제대로 적용하는 게 우선”이라고 밝혔다.

이어 “자보에 있어서 의과는 정상적인 과정을 밟고 있으며, 연도별 진료비 추이를 보면 조금씩 감소하고 있는 것이 확인된다”며 “자동차 사고 건수도 줄어들면서 의과의 진료비 추이는 그에 맞춰서 감소하는데, 한의과의 경우는 다르다”고 지적했다.

이는 지난 6월 의협 자보위원회에서 ‘2023년 자동차보험 진료비 통계’를 두고 의과와 한의과 자동차보험 진료간 불균형이 심각하다고 주장한 것과 같은 맥락이다.

당시 자보위원회는 2021년에는 자동차보험 진료비 가운데 의과가 1조 787억원, 한의과는 1조 3066억원이었으나 2023년에는 의과 1조 656억원, 한의과가 1조 4888억원으로 격차가 더욱 확대됐다고 지적했다. 자보환자에 대한 한의과 진료가 비정상적으로 급증하고 있다는 것.

이 위원장은 “한의과에 대한 진료비 심사를 과학적인 근거를 바탕으로 철저히 하는 것이 중요하다”며 “국토부가 고시한 기준을 바탕으로 심평원은 철저하게 심사해야 한다”고 강조했다.

이어 “심사기준이 없어서 심사 못하는 것이 아니지 않은가”라며 “자동차보험 진료수가 분쟁심의위원회에서 한의과에 대한 진료지침을 제대로 만들고, 이를 바탕으로 심평원이 제대로 심사하는 것이 중요하다”고 꼬지벙ㅆ다.