건보 지불제 개편 어디까지 왔나
총액관리방식...의원 한방 치과 우선 도입

그간 활발하게 논의됐던 건강보험 지불제도가 대폭 개편될 전망이다.

건보지불제도는 소위원회에서 5차례 논의를 진행했으며 포괄수가제 확대, 만성질환자 및 노인환자에 대한 환자-의원 인센티브 수가 도입 등 추진방향에 대해 논의된바 있다.

건보지불제도의 개편은 불필요한 진료증가와 의료의 질 저하, 관리 효율성 저하를 가져온다는 문제점이 지속적으로 제기돼 개편이 불가피한 것으로 분석된다.

현재 진료비 보상은 외래와 입원 모두 행위별수가제도가 기본이다.

그러나 이는 의사의 치료행위 하나하나에 대해 가격을 정하여 보상해 신의료 기술 도입에는 유리하나, 의료행윈 총량 통제가 불가능한 현행 제도 하에서는 의료비 급증을 초래할 수 있다는 비판이 제기됐다.

즉 행위별수가제만으로는 건강보험제도 지속가능성에 한계가 있으며 비급여 급증으로 보상성의 확대가 어렵게 되고, 급여 및 심사기준 강화 등으로 갈등 확대가 우려된다는 것.

한국보건의료 관계자는 “높은 접근성과 충분한 의료제공 등의 성과에도 불구하고 가파른 의료비 증가로 지속가능성의 문제가 발생한다”며 “지불제도 개편에 따른 지출구조의 효율화가 필요하다”고 설명했다.

이에 건정심에서는 지난 12일, 현 지불제도 개편 필요성에 대해 합의를 하고, 시급히 검토할 사항과 전제조건 충족 후 필요한 사항을 구분해 운영 경험이 있는 지불제도는 먼저 도입키로 했다.

회의에 앞서 최원영 복지부 차관(건정심 위원장)은 “우선 약가제도 개편과 제약산업의 선진화 방안에 대해 추진력 있는 논의가 진행되기를 희망한다”며 “이 안건들은 약가제도의 합리적 개편과 제약산업의 글로벌 경쟁력 제공으로 혁신적 제약기업의 육성대책이 될 것”이라고 말했다.

이어 최 위원장은 “건강보험의 지불제도의 개편과 진료비 지불제도를 개편방향을 모색할 것”이라고 덧붙였다.

현 건보지불제도는 향후 ▲병원입원 분야 ▲의원외래 분야 ▲거시의료비 관리방안이 골자로 개편될 전망이다.

병원입원 분야에서는 운영경험이 있는 7개 질병군 포괄수과제의 대해 대상기관을 확대하고, 신포괄수과제는 553개 질병군까지 확대해 입원 전체 환자에 적용하고 보완을 중점으로 시험사업을 확대할 것으로 보인다.

또한 의료의 질이 낮아지지 않도록 성과지불제도를 도입하고 환자의 도덕적 해이 최소화를 위해 본인부담방식을 개편하는 방안도 검토된다.

‣말 많은 만성질환관리의원제도 그대로

선택의원제(가칭) 논란이 되고 있는 만성질환관리의원제의 기본 내용도 그대로 유지된다.

복지부는 행위별수가제를 유지하되, 동네의원을 지속적으로 방문해 건강관리를 받는 환자에게는 인센티브를 지급하고, 혈압‧혈당관리 등 만성질환 환자관리가 우수한 의원에게는 성과 인센티브를 지급할 방침이다.

특히 소위는 건보 재정 위기 시 그 필요성이 꾸준히 제기돼 왔던 거시 의료비 관리방안에 대해 총액계약제는 필요한 조건이 많아 당장 도입키 어려우므로, 이와 유사한 효과를 가져올 수 있는 방안을 검토키로 했다.

즉 환산지수 계약 시 재정절감분을 인센티브로 반영하고 상대가치 총점을 관리, 총액관리방식의 단계적 도입 등을 제고한 것.

총액관리방식은 계약 분야를 단계적으로 확대해 도입하는 방식으로 공급자 차원에서는 의원, 한방, 치과 등의 분야에, 가입자 차원에서는 노인 및 만성질환자 등에 우선 도입키로 했다.

복지부는 오는 10월 건정심을 통해 7개 질병군 포괄수가제 및 신포괄수가제의 단계적 확대방안에 대해 협의체를 구성하여 향후 5년간의 중장기계획을 마련하고 보고키로 했다.

아울러 복지부는 만성질환관리의원제의 조기 도입을 준비하고, 내년도 상반기에는 한국형 거시 의료비 관리방안 마련을 위해 외국사례의 국내 도입 방안에 대한 연구를 추진할 전망이다.