요양병원에서 받는 완화치료가 뇌출혈 치료를 직접 목적으로 하는 입원치료라고 볼 수 없어 보험금 지급대상이 아니라는 법원의 판결이 나왔다.
대구지방법원 제3민사부는 최근 A씨가 B보험사를 상대로 제기한 보험금 지급 청구 소송에서 원고의 청구를 기각했다.
A씨는 지난 2000년 1월경 B보험사와 뇌출혈 등 주요 성인병 진단이 확정된 경우 입원비 등을 받는 보험계약을 체결했다. 계약 체결로부터 10여년이 지난 지난 2011년 5월경, A씨에게 뇌출혈이 발병했고, B보험사로부터 입원 등을 지급받았다.
구체적인 입원 일자와 지급받은 보험금을 살펴보면 2012∼2013년 병원에 입원, 급성기치료를 받고 총 8024만 원을 보상받았다.
이후 A씨는 2014∼2015년경 뇌출혈 후유증으로 편마비 침 편부전마비, 언어장애 등의 진단으로 요양병원에서 입원치료를 하고, 추가로 4120만 원을 청구했으나 보험사는 이에 대한 지급을 거절했다.
A씨는 “후유증을 완화하기 위한 의료행위 등은 ‘치료를 직접적인 목적으로 하는 입원’에 포함되지 않으나, 이는 뇌출혈의 치료과정에서 사용된 치료방법으로 인해 발생한 후유증만을 의미한다”며 “뇌출혈이라는 질병으로 인해 직접 발생한 좌측 편마비 등의 호전을 위한 입원은 뇌출혈의 ‘치료를 직접적인 목적으로 하는 입원’에 포함된다”고 주장했다.
이에 따라 이 사건 입원과 관련해 보험금으로 입원비 720만원과 건강생활비 3400만원 등 총 4120만원 및 이에 대한 지연손해금의 지급을 구하는 소송을 제기했다.
재판부는 A씨의 손을 들어주지 않았다.
먼저 재판부는 지난 2010년 선고된 대법원 판결을 인용했다. 해당 판결에는 입원에 대해 정의하고 있는데 ‘보험계약상 건강생활비와 입원비 지급원인이 되는 치료를 직접적인 목적으로 하는 입원이란 질병 자체 또는 질병으로 인해 직접 발현되는 중대한 병적 증상을 호전시키기 위해 의사의 관찰 및 관리 하에 입원치료를 받는 것을 의미한다고 보아야 한다고 명시하고 있다.
또 판결에서는 ‘치료가 종결된 후 그로 인해 발생한 후유증을 완화하거나 합병증을 치료하기 위한 의료행위까지 치료를 직접적인 목적으로 하는 입원의 개념에 포함된다고 보기는 어렵다’고 판시하고 있다.
이에 따라 재판부는 “A씨는 입원 중 여러 차례 외출과 외박을 했고, 뇌출혈 발병 후 3년이 지나간 상태로 큰 호전을 기대하기 어려우며 재활치료를 위해 입원치료가 필요하다”고 밝혔다.
이어 “요양병원 입원 당시 뇌출혈과 관련해 특별히 어떠한 중대한 병적 증상이 나타나 입원을 하게 됐는지에 대한 자료가 없고, 입원 당시 작성한 진단서에도 요양 재활치료를 받았다고만 기재되어 있는 점 등을 비춰 보면, 주요 성인병 또는 질병 치료를 직접적인 목적으로 하는 입원에 해당한다는 점을 인정하기 부족하다”고 판시했다.
이와 함께 재판부는 “보험금 지급사유에 포함되지 않는 ‘후유증을 완화하기 위한 의료행위’ 등을 해석함에 있어서 ‘치료방법으로 인해 발생한 후유증’만을 의미한다고 보기는 어렵다”며 “A씨의 입원은 보험계약에 따른 건강생활비 및 입원비 지급사유에 해당한다고 볼 수 없으므로 A씨의 청구는 이유없다”고 덧붙였다.
