각각 개원을 했음에도 불구하고 하나의 병원처럼 임의로 운영한 의원들에 대해 심평원이 요양급여비용 정산(전액환수) 처분한 것은 정당하다는 판결이 나왔다.
서울행정법원 제14부는 최근 의사 A, B, C씨가 건강보험심사평가원을 상대로 제기한 요양급여비용 정산청구 취소소송에 대해 원고 측 청구를 기각했다.
의사 A, B, C씨는 지난 1998년 11월경부터 부산 소재 모 건물의 지하층, 1층 일부, 4층을 임차해 D의원을 운영했다. 이후 E씨가 2007년 9월경부터 같은 건물 2층 일부, 5층을 임차해 D1의원을 운영했고, F씨도 비슷한 시기에 같은 건물 2층 일부, 3층을 임차해 D2병원을 운영했다.
보건복지부 장관은 지난 2010년 10월경 D의원의 2007년 10월 1일부터 2010년 7월 31일까지 진료내역에 대해 현지조사를 실시했다.
현지조사 결과, D의원 소속 영양사와 조리사가 1, 2의원의 입원환자에 대해서도 환자식을 제공해 D의원의 입원환자 식사 업무에 전담하지 않았음에도 입원환자 식대 직영 가산, 영양사 가산, 조리사 가산을 한 요양급여비용을 청구했다.
또 개설시 신고와 다르게 D의원의 입원병실 등을 초과 운영했고 1, 2 의원과 시설공동이용계약 없이 입원병실을 공동이용하면서 D의원에 내원한 환자를 1, 2의원의 병실에 입원하게 하고 환자에 대한 모든 진료는 D의원 의사가 실시한 후 요양급여비용을 청구했다.
이에 대해 심평원은 요양급여비용을 심사한 뒤 2011년 7월경 원고들에 대해 1억 981만 1060원의 요양급여비용을 정산(전액 환수) 처분을 내렸다.
심평원의 처분에 불복한 원고들은 이의신청을 했으나, 기각됐고, 건강보험분쟁조정위원회에 심판청구도 제기했지만 기각돼, 소송에 이르게 됐다.
원고들은 “심평원에 1, 2의원의 시설·장비를 공동으로 이용함에 있어 필요한 자료를 제출했다”며 “D의원에 내원한 환자들을 1, 2의원의 병실에 입원시키기 전 환자에 대한 진찰, 검사 등을 적법하게 시행했으므로, 병실 공동이용으로 인한 입원료를 제외한 나머지 요양급여비용은 정당하게 지급받을 수 있다”고 주장했다.
또 “환자들에게 보다 편안한 입원생활을 할 수 있도록 1, 2의원의 유휴 병실을 공동 이용한 것이고, 이로 인한 보건위생상 위험이 발생할 우려가 없다”며 “심평원이 다른 환자와 달리 1, 2의원의 병실에 입원한 환자에게 진단 목적으로 실시한 진찰·검사의 진료비용을 정당하게 지급받을 수 없는 요양급여비용이라 판단한 것은 형평의 원칙에 반한다”고 지적했다.
재판부는 심평원의 손을 들어줬다.
재판부는 “원고들은 E, F씨와 함께 이 사건 건물에서 병원을 운영하고자 했으나 관련 법령에 따라 병원 개설 허가를 받지 못하자 E, F씨는 2007년 12월경 1, 2 의원을 각각 개설했다”며 “D의원과 1, 2의원은 같은 건물에 층만 달리해 위치하고 있기는 하지만 각각 독립된 의원급 의료기관에 해당하므로 임의로 하나의 병원처럼 운영돼선 안 된다”고 판시했다.
이어 “의료법 제39조 제1항에 의하면 의료인은 다른 의료기관의 장의 동의를 받아 의료기관의 시설·장비 및 인력 등을 이용해 진료할 수 있도록 되어 있다”고 밝혔다.
그러나 재판부는 “관련 법령의 내용과 취지 등에 비춰보면 의료기관을 개설하고자 하는 사람이 병원급 의료기관 개설 허가제를 회피할 목적으로 인접한 장소에 수개의 의원급 의료기관을 나눠 개설한 다음 시설·장비 등의 공동이용 방식을 활용해 사실상 하나의 병원처럼 운영하는 것은 원칙적으로 허용되지 않는다고 보는 것이 상당하다”고 지적했다.
의료법 제39조 제1항은 의료기관이 기본적으로 자신이 개설한 의료기관의 시설과 장비를 이용해 진료행위를 하되, 환자에 대한 최적의 진료를 위해 예외적으로 다른 의료기관의 장의 동의를 받아 그 의료기관의 시설과 장비를 이용, 진료행위를 할 수 있다는 의미라는 게 재판부의 설명이다.
재판부는 “개별적이고 구체적인 상황에 근거한 공동이용의 수준을 넘어 별다른 사유없이 장기간 다른 의료기관의 시설이나 장비를 이용해 사실상 동일한 의료기관처럼 운영하는 정도의 공동이용까지 제한없이 허용된다고 보기는 어렵다”고 강조했다.
또 재판부는 “원고들은 심평원에 D의원과 1, 2 의원이 시설 및 장비를 공동이용하는 공동이용기관임을 확인할 수 있는 서류를 제출하지 않았고, 장비공동이용동의서를 제출한 것만으로는 병실 공동이용을 신고했다고 볼 수 없다”고 전했다.
적법한 병상 공동이용 절차를 거치지 않은 상태에서 1, 2 의원의 병상을 자신의 시설처럼 활용해 사실상 병원급 의료기관을 운영하면서 입원환자를 진료했던 사정이 인정되는 이상, 환자를 진료하는 과정에서 발생한 요양급여비용은 원칙적으로 정산의 대상이 된다는 게 재판부의 판단이다.
이와 함께 재판부는 “원고들이 부당하게 청구한 요양급여비용이 비교적 다액일 뿐만 아니라 병상 공동이용 신고를 하지 않은 채 사실상 병원급 의료기관으로 운영하면서 의원급 의료기관에 해당하는 요양급여비용을 청구하는 등 위법의 정도가 가볍다고 보기 어렵다”고 밝혔다.
이어 “이 사건 처분을 통해 달성하고자 하는 공익이 원고들의 불이익에 비해 결코 작다고 볼 수 없고, 처분이 특별히 공정하지 않다거나 형평에 반한다고 볼만한 자료가 없다”고 덧붙였다.
