요실금수술과 관련, 정부와 소송을 벌이던 의사가 패소했다. 요류역학검사 방법이 심사지침을 위반했다는 것이 아닌, 다른 환자의 검사결과지를 복사해 급여비용을 청구한 것은 위법하다는 게 재판부의 판단이다.
서울행정법원 제12부는 최근 의사 A씨가 보건복지부 장관과 국민건강보험공단을 상대로 낸 과징금 부과처분 취소 소송에서 원고의 청구를 기각했다.
지난 2005년 12월 복지부 고시인 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’이 개정되면서 요실금수술이 요양급여의 대상이 됨에 따라 수술이 폭증했다. 이로 인해 건강보험재정이 악화되는 사태가 발생하자 복지부는 무분별한 수술 확상을 막고, 건보재정 효율화를 도모하기 위해 고시를 다시 개정했다.
새로 개정된 고시는 인조테이프를 이용한 요실금수술은 요류역학검사(방과내압 측정 및 요누출압 검사)로 복압성 요실금 또는 복압성 요실금이 주된 혼합성 요실금이 확인되고, 요누출압이 120㎝H₂O 미만인 경우에 인정하며, 이 인정기준 이외에는 비용효과성이 떨어지고 치료보다 예방적 목적이 크다고 간주해 시술료 및 치료재료 비용 전액은 환자가 부담토록 한다(비급여)는 내용이다.
건강보험심사평가원은 이 사건 인정기준에 따라 요구되는 요류역학검사가 표준화된 방법으로 실시되지 않아 부정확한 검사 결과가 발생하고 이로 인해 불필요한 수술 등을 하는 경우가 있어 이를 방지하고 적정진료를 유도할 목적으로 2008년 11월 ‘방광내압 및 요누출압 측정시 검사 방법’에 관해 심사기침을 마련했다.
심평원이 마련한 심사지침은 방광내압 또는 요누출압 측정검사는 방광을 비웠을 때부터 시작해 방광의 충만과 배뇨시 압력을 측정하는 방법으로 검사 시작 및 도중에 방광내압, 복강내압력이 음압이 나타날 때는 즉시 ‘0’ 이상으로 보정해야한다. 또한 요누출압 측정검사는 생리식염수 주입 용량이 300㎖ 이하에서 시작하는 것을 원칙으로 한다로 마련됐으며, 지난 2009년 1월 1일 진료분부터 적용하게 됐다.
하지만 불합리한 요실금 수술 급여기준 고시를 폐지하라는 의료계의 의견에 복지부는 2011년 12월 ‘120cmH2O 미만인 경우’라는 요건을 삭제하고, 진료 담당의사로 하여금 검사결과지 및 소정의 항목을 포함한 판독소견서를 제출하도록 변경했다.
복지부는 지난 2013년 4월 11∼17일 A씨가 운영하는 의원을 상대로 요실금 수술과 관련된 현지조사(조사대상 기간 2009년 1월 1일∼9월 30일, 2011년 4월 1일∼6월 30일)를 실시, 요류역학검사 결과를 인정기준에 맞게 조작, 요양급여비용을 지급받았다는 이유로 업무정지처분에 갈음한 과징금을 부과했다.
조사기간 총 요양급여비용은 5억 5917만 730원으로 총 부당금액은 588만 6840원(월평균 부당금액 49만 570원)으로 파악됐다. 복지부는 부당비율 1.05%를 적용, 업무정지 40일(20일의 2배)에 과징금 2943만 4200원을 통보했다.
국민건강보험공단은 2016년 2월 23일 국민건강보험법 제52조 제1항을 적용, 588만 6840원의 요양급여비용을 환수처분했다.
여기에 A씨의 남편이자 산부인과 의사인 B씨는 요류역학검사기기 납품업체 직원과 공모, 요류역학검사 결과를 조작해 건보공단으로부터 요양급여비를 편취한 혐의로 형사 사건 수사를 받았다.
검찰은 지난 2015년 12월 “B씨가 요실금 환자들을 상대로 실제 요류역학검사를 실시한 후 요실금 수술을 한 사실이 인정된다”며 “요실금 수술 이후 심평원 심사에 대비해 요류역학검사 그래프를 다른 사람의 것으로 교체한 것만으로는 요양급여 대상이 아닌 환자를 요양급여 대상인 것처럼 조작해 요양급여비용을 편취했다고 인정하기에 부족하다”는 이유로 불기소처분을 했다.
A씨는 “이 사건 인정기준은 의학적 근거없이 직업수행의 자유와 환자의 인간다운 생활을 할 권리·보건권을 침해해 위헌·무효”라며 “심사자침 역시 법령의 위임에 따라 제정된 것이 아니므로 위법하다”고 주장했다.
또 그는 “이 사건 수진자들에 대한 요양급여비용을 편취했다는 혐의에 대해 현지조사를 의뢰한 수사기관이 불기소처분을 했으므로 이 사건 현지조사를 기초한 이 사건 각 처분은 절차적으로 위법하다”며 “현지조사도 조사 시점에서 요양급여비용이 최근 지급된 진료일인 2013년 3월로부터 최대 3년 이내의 진료분에 대해서만 조사가 가능함에도 2011년 8월을 기산점으로 삼아 조사대상기간을 부당하게 확대했다”고 지적했다.
이어 A씨는 “이 사건 수진자들에 대한 요류역학검사 그래프와 똑같은 그래프가 존재하는 것은 요류역학검사기기 납품업체 직원이 요양급여가 부당하게 삭감되지 않도록 몰래 심사지침에 맞게 다른 검사결과지를 복사해 대체했기 때문”이라며 “요누출압 수치를 이 사건 인정기준에 맞추기 위해 검사결과를 조작하지 않았다”면서 소를 제기했다.
재판부는 A씨의 손을 들어주지 않았다.
재판부는 요실금수술 및 요류역학검사와 관련한 헌법재판소의 결정을 인용했다.
헌재는 “‘요누출압이 120cmH2O 미만인 경우’라는 요건이 삭제된 개정 고시 및 이 사건 인정기준의 위헌 여부에 관해 목적의 정당성이나 수단의 적합성이 인정될 뿐만 아니라 요류역학검사가 복압성 요실금인지 여부 및 그 정도를 기계적 장치에 의한 객관적 수치로 확인할 수 있는 거의 유일하며 신뢰할 수 있는 방법이라는 점 등을 들어 침해의 최소성이나 법익균형성도 갖추고 있으므로 의료인의 직업수행의 자유, 환자의 인간다운 생활을 할 권리와 보건권 등을 침해하지 않는다”고 판단했다.
이에 재판부는 “이 사건 인정기준이 헌법상 보장된 의료인의 직업수행의 자유, 환자의 인간다운 생활을 할 권리와 보건권을 침해해 무효라고 볼 수 없다”고 밝혔다.
이어 재판부는 “한정된 자원으로 운영되고 있는 건강보험제도에 있어 재정의 건전성을 확보해 국민의 부담을 경감시키기 위해서는 가장 경제적이고 비용효과성이 높은 적정한 진료방법이 선택돼야 한다”며 “요양급여 대상은 그 당시의 건보재정이나 의학적 연구성과에 따라 급여 인정범위를 탄력적으로 정할 수 있는 것”이라고 전했다.
이 사건 인정기준이 2011년 12월 1일 복지부 고시로 개정되면서 ‘요누출압이 120cmH2O 미만인 경우’라는 요건이 삭제됐다는 점만으로 인정기준의 효력에 소급적으로 영향을 미친다고 할 수는 없다는 게 재판부의 설명이다.
또한 재판부는 “이 사건 심사지침에서 정한 요류역학검사의 방법은 요양급여를 실시함에 있어 정확한 진단을 토대로 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시할 의무가 있는 의사가 가장 신뢰성 있는 검사결과를 얻기 위해 적정한 검사방법을 취했는지 여부를 심사하는 기준”이라며 “표준적인 검사방법을 제시하고 있는 것에 불과할 뿐 의사에게 새로운 의무를 부과하는 것은 아니다”고 지적했다.
이와 함께 재판부는 “이 사건 처분 사유는 원고가 시행한 요류역학검사 방법이 이 사건 심사지침을 위반했다는 것이 아니라 다른 환자의 검사결과지를 복사해 요양급여비용을 청구함으로써 이 사건 인정기준을 위반했다는 것”이라며 “이 사건 심사지침의 성격이나 위임의 근거가 있는지 여부는 이 사건 처분의 적법성에 영향을 미칠 여지가 없다”고 판시했다.
요양급여비용을 편취한 혐의에 관해 검찰이 불기소 처분을 했다는 주장에 대해 재판부는 "행정청이 반드시 검사의 불기소처분에 구속받는 것은 아니고, 증거자료에 의해 그와 반대되는 사실을 인정해 행정처분을 할 수도 있다"며 "현지조사 결과를 기초로 처분을 한 것 자체가 절차적으로 위법하게 된다고 볼 수는 없다"고 지적했다.
이와 함께 재판부는 “업무정지 또는 과징금 처분을 받을 자가 위반사실이 확인된 날 5년 이내에 업무정지 또는 과징금 처분을 받은 사실이 있는 경우 해당 업무정지기간 또는 과징금의 2배에 해당하는 처분을 할 수 있다”며 “2010년 5월 14일 60일간 요양기관 업무정지 처분에 갈음해 9480만 3500원의 과징금을 부과받은 사실을 들어 2배에 해당하는 가중처분을 할 수 있다고 보는 것이 타당하다”고 덧붙였다.
