법원이 외모개선 목적으로 한 치료는 ‘비급여’로 규정해야한다고 선고했다.
서울행정법원 제12부(재판장 장순욱)은 최근 환자 A씨의 가족이 건강보험심사평가원을 상대로 제기한 국민건강보험 비급여처분 취소 소송에서 원고의 청구를 기각했다.
환자 A씨는 B치과의원에 내원해 턱관절(악관절)내장증 진단을 받은 후, 2011년 2월부터 약 6개월간 스프린트(splint, 교합(안정)장치로 치아를 전체적으로 덮는 가철성 수지로 제작된 장치물)를 이용한 안면비대칭 및 턱관절에 대한 치료를 받았다.
또 A씨는 지난 2011년 7월부터 9월까지 부정교합에 대한 교정치료(교정장치를 이용해 치열을 고르게 하는 등 부정교합을 개선, 형태와 저작기능을 정상으로 만드는 치료)를 받았고, 이에 대한 진료비용은 974만 6000원을 지급했다.
A씨와 가족들은 2014년 11월경 심평원에 이 사건 치료가 요양급여대상인지 여부에 대한 확인을 요청했고, 심평원은 비급여대상에 해당한다고 통보했다.
그러자 A씨와 가족들은 심평원에 이의신청을 했으나 기각됐고, 심판청구도 했지만 건강보험분쟁조정위원회도 기각했다.
A씨와 가족들은 “이 사건 치료는 턱관절 부위의 통증제거, 소리·발음의 어려움 해소 등 저작 및 발음기능 개선을 목적으로 시행된 것으로서 관계법령의 해석상 요양급여대상에 해당한다”면서 심평원의 처분이 위법하다고 주장했다.
재판부는 심평원의 손을 들어줬다.
재판부는 “국민건강보험제도는 국민이 납부한 보험료를 재원으로 삼는 공보험으로서 한정된 보험재정을 형평성 있게 배분해 국민 도무가 안정적인 의료서비스를 비교적 저렴하게 받을 수 있도록 하기 위해 건강보험에 적용되는 요양급여의 범위를 한정하는 것이 불가피하다”고 밝혔다.
이어 재판부는 “이러한 취지에서 현행 국민건강보험법령은 보장범위에 우선순위를 두고 보편적이고, 건강과 직결되는 질환부터 보장하되, 우선순위에서 밀리지만 필요성이 있는 진료행위를 비급여항목(법정비급여)으로 정해 건강보험에 의한 요양급여는 아니지만 의료공급자가 적법하게 비급여 진료를 제공할 수 있는 길을 열어주는 방식을 취하고 있다”고 전했다.
건강보험법 제39조 제3항에 따른 요양급여기준규칙 제9조 1항 [별표2]에서 법정비급여 사항으로 ▲업무 또는 일상생활에 지장이 없는 질환 ▲신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 경우에 실지되는 진료 ▲질병·부상의 진료를 직접 목적으로 하지 않는 예방진료 ▲보험급여시책상 요양급여로 인정하기 어렵거나 건강보험급여원리에 부합하지 않는 경우 ▲보험재정에 상당한 부담을 초래하거나 대체가능하고 비용효과적인 측면에서 상대적으로 고가여서 한시적으로 비급여대상으로 하는 경우 등을 정하고 있다.
재판부는 “스프린트 치료와 관련해 급여·비급여 목록 고시 제1편 제3부 행위 비급여 목록 제10장 치과처치·수술료 제2정 ‘초-42’항목은 교합안정장치를 비급여대상으로 규정하고 있다”며 “이 사건 교정치료와 관련해 요양급여기준규칙 제9조 제1항 별표2 제2항 라목은 저작 또는 발음기능 개선의 목적이 아닌 외모개선 목적의 악안면 교정수술 및 교정치료를 비급여 대상으로 규정하고 있다”고 지적했다.
요양급여기준고시는 악안면 교정수술 항목에서 외모개선 목적이 아닌 저작 또는 발음 기능 개선 목적으로 시행한 경우 중 ‘악안면 교정수술을 위한 교정치료전 상하악 전후 교합차가 10mm 이상인 경우’, ‘양측으로 1개 치아씩 또는 편측으로 2개 치아이하만 교합되는 부정교합’, ‘상하악 중절치 치간선이 10mm 이상 어긋난 심한 부정교합’ 등의 경우만 급여 대상으로 한정하고 있다는 게 재판부의 설명이다.
재판부는 “현행 건강보험법령은 스프린트를 이용한 치료는 예외없이 비급여 대상으로 분류하고 있고, 외모개선 목적이 아니라 저작 또는 발음기능 개선을 목적으로 악안면 교정수술을 한 경우에도 요양급여기준고시에서 인정한 경우에 해당할 때만 보험급여 대상으로 인정하고 있다”며 “이러한 기준에 따르면 이 사건 치료는 보험급여 대상에 해당하지 않는다”고 판시했다.
이와 함께 재판부는 “이 사건 치료를 보험급여 대상에 포함하지 않은 것은 보편적이고 중대한 질병을 우선적인 보장의 대상으로 하는 건강보험제도의 목적을 살펴봤을 때, 신체 필수 기능개선 목적이 아니거나 보험재정에 상당한 부담을 초래한다고 판단한 결과로 보인다”며 “이러한 판단이 합리성을 결여했다고 보기 어렵다”고 덧붙였다.
