[의약뉴스] 조직검사가 불가능한 예외적인 상황에서는 의사의 합리적인 임상적 판단에 따른 항암치료도 건강보험 급여로 인정해야 한다는 법원의 판결이 나왔다.
이는 조직학적 검사 결과만을 기준으로 요양급여 지급 여부를 결정하려는 경직된 심사 기준 적용에 경종을 울린 것으로, 임상 현장에서의 의사 재량권과 환자 최선의 치료 원칙을 강조했다는 점에서 의미가 크다는 평가다.
서울행정법원은 최근 의사 A씨가 건강보험심사평가원을 상대로 제기한 요양급여비용 감액조정처분 취소 소송에서심평원이 조직검사 결과 없이 항암치료를 시행했다는 이유로 삭감한 약 1183만원의 급여비용 처분을 전부 취소하라고 원고 승소 판결했다.
이번 소송은 의사 A씨가 췌장 종괴 위치와 환자 상태 때문에 조직검사가 불가능하다고 판단, 임상 소견을 종합해 췌장암으로 진단하고 폴피리녹스(FOLFIRINOX) 항암요법을 시행한 데서 비롯됐다.
심평원은 조직검사 미실시를 이유로 급여 지급을 거부했으나, 재판부는 치료 후 실제 종양 감소 및 추후 뼈 전이 조직검사 결과 등을 통해 A씨의 초기 임상 진단이 정확했음을 참작해 의사의 손을 들어줬다.
재판부는 판결의 핵심 이유로 임상 현장의 특수성 및 의사의 합리적 재량 존중을 들었다.
구체적으로 조직검사가 사실상 불가능한 예외적 상황이 존재함을 인정하고, 이때 의사가 CT, 종양표지자 등 다양한 임상 정보를 종합해 내린 진단이 의학적으로 합리적이라면 존중해야 한다는 것.
특히, 심평원이 근거로 든 조직학적 검사 기반 항암치료 원칙에 대해 재판부는 '절대적인 요건이 아닌, 정확한 진료를 유도하기 위한 일반 원칙'이라고 해석, 예외 가능성을 열어두었다.
이 원칙의 문언 자체도 조직검사를 필수 요건이 아닌 주요 근거 중 하나로 보고 있으며, 병기나 환자 상태 등 다른 근거로도 항암치료 결정이 가능하다는 판단이다.
재판부는 “지나치게 경직된 기준 적용은 의사의 진료 재량을 위축시켜 오히려 국민 보건 향상이라는 건강보험의 근본 취지에 반할 수 있다”고 밝혔다.
